内窥镜下鼻源性眶内脓肿引流术
目录
手术名称
内窥镜下鼻源性眶内脓肿引流术
内窥镜下鼻源性眶内脓肿引流术的别名
内镜下处理鼻源性眶内脓肿引流术
分类
ICD编码
16.0902
概述
眶内脓肿是鼻窦炎的严重并发症，有造成永久性视力丧失的危险，严重者还有生命危险。眶内脓肿的临床表现为明显的眼睑肿胀，眼球突出，球结膜水肿，眼睑麻痹，复视，视力减退或丧失（图9.4.18.5-1）。
既往对眶内脓肿多采用经外部切口引流。随着内镜技术的发展，内镜下经鼻眶内脓肿引流术已显示良好的前景。
内镜下眶内脓肿引流术的优点：
2.无面部瘢痕。
3.手术安全，效果好，并发症少。
相关解剖
眼眶上有额窦，内侧为筛窦，后方有蝶窦，下方为上颌窦。
眶壁骨板很薄，与上颌窦间有0.5～1.0mm，与筛窦只有0.2～0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂，穿过血管、神经。鼻眼部的外伤、炎症、肿瘤常使二者同时受累，所以眼眶与鼻科的关系密不可分。鼻内镜的广泛应用使传统的鼻眼相关手术的术式和入路有了很大的改进。经鼻腔手术入路，路径短、视野宽又免除了面部切口。
1.鼻眼相关解剖
骨性眼眶是由筛、额、泪、上颌、颚、蝶和颧骨共7块骨组成，约呈四面锥体，尖端为视神经孔，容纳并保护眼球及其相关的组织（图9.4.18.5-0-1，9.4.18.5-0-2）。
鼻窦共有四对，均与眼眶相邻。组成眶顶的额骨在两眶上壁的内侧二分之一部有额窦，组成眶内侧壁的为泪骨和筛骨，内有筛窦。蝶骨内的蝶窦与视神经孔只隔一薄板。而作为眶底主要部分的上颌骨内为上颌窦。这样全部四对鼻窦包围在眶眶上、内、下三面（图9.4.18.5-0-3，9.4.18.5-0-4）。
这些部位的骨壁很薄，在遇到间接暴力性外伤时易产生骨折或变成碎片。在儿童中筛窦的感染常常通过纸样板扩散而产生眼眶蜂窝织炎和眼球突出。
眶上壁：前部为额骨眶面，后部为蝶骨小翼。额窦位于眶面前部的内侧一半，在眶缘内上角向下延伸到额筛缝。眶上壁前内部实为额窦的下壁。
眶内侧壁：由蝶骨体、筛骨和泪骨组成，后部的视神经管内侧壁为蝶窦，前面的大部分为筛窦。因此，眶内侧壁也就是蝶骨、筛骨和泪骨的眶面薄壁。
眶下壁：前外方小部分为从眶外壁延伸下来的颧骨眶面，内侧大部由上颌骨眶面形成，而眶面下便是上颌窦。眶下壁内侧大部分是上颌窦的顶。
2.眶壁与鼻窦间的孔隙
眼眶壁有许多孔和裂，与鼻窦有关的孔和裂有：视神经管、筛前管、筛后管、鼻泪管以及眶下沟、管和孔。
（1）视神经管：位于蝶骨，管内通过视神经、眼动脉和交感神经纤维。由于视神经管鼻侧壁就是蝶窦的窦壁，当蝶窦炎时，炎症可直接构成对视神经的威胁，引起视神经炎（图9.4.18.5-0-5，9.4.18.5-0-6）。
（2）筛前、后管和孔：筛前、后管位于筛窦的顶部，实际上位于额骨筛突上，是一个穿过筛泡到达鼻腔顶部的骨管，在眼眶壁的开口即筛前孔和筛后孔，为筛前、后动脉和神经由眼眶进入鼻腔的通道。由于筛前神经支配中鼻道前端的鼻黏膜感觉，在做泪囊鼻腔造孔时在筛前孔附近注射麻药，可麻痹手术部鼻黏膜。
（3）泪囊窝和鼻泪管：泪囊窝位于眼眶内缘内的下部，其前后界分别为泪前、后嵴。中鼻甲前端相当于泪囊窝的中部。泪囊窝的后部和上部的鼻腔内常为筛泡所占据，在做泪囊窝鼻腔造孔时常造成困难。泪囊窝向下为鼻泪管，管的外侧壁为上颌窦的鼻侧壁，在上颌窦开口的前缘形成一鼻泪管嵴。
（4）眶下沟、管、孔：位于上颌窦上壁，自眶下裂中段开始向前。先是一条沟，后为管，最后在面部开口。三部分与上颌窦窦腔隔一薄骨壁，且突向窦腔。上颌窦内肿瘤向眼眶扩展时首先伤害所通过的眶下神经分支。因此，当眼球突出，怀疑为上颌窦内肿瘤扩展而来时，检查下眼睑的感觉是否障碍，有助于诊断。另外，眶底的暴力性骨折，也可发生该神经分布区域麻痹。
由于上颌窦上壁的面积比较大，窦腔也大，在甲状腺性眼球突出时，可切除眶底骨壁，以缓减眼球突出。
3.眶尖部局部解剖
（1）眶尖的组成和裂孔：眼眶的骨性空腔呈梨形，前方的眶口宽大，向后逐渐变小，最后方称为眶尖。眶尖部内侧为视神经管，外侧有眶上裂，是颅腔与眼眶间的重要通道，是所有从颅腔通向眼眶的神经和血管的必经之路。下方还有眶下裂，是眼眶与翼腭窝的通道。
视神经孔为神经管在眼眶的开口，位于蝶骨小翼和蝶骨体之间，从颅脑通向眼眶，长6～8mm，此管由蝶骨小翼根将其与眶上裂隔开，视神经、眼动脉和伴随的交感神经纤维由此管通过，视神经占大部分，眼动脉位于视神经的外下方。在正常情况下，成人视神经管的眶侧端直径不大于6.5mm，称为视神经孔。
（2）骨膜与总腱环：眶骨上的骨膜在眶上、下裂处变为较厚的结缔组织膜，将裂隙盖后只留神经和血管通过的小孔，而通过这些孔的神经和血管的外膜又与结缔组织膜融为一体，使颅脑与眼眶隔离，围绕眶尖部有一由骨膜增厚形成的结缔组织环，眼球的四条直肌都起始于该环，故称为总腱环。四条直肌分别起于内、外、上、下四面，眶上裂上中段的上下缘各有一骨棘，称为外直肌棘，使该部眶上裂较狭，总腱环外直肌起点恰在此棘处骑跨于眶上裂上，使眶上裂分成环内和环外两部，环之下直肌起点骑跨于眶上、下裂分界处，成为眶上裂在眶内的下界。
视神经管的骨膜在管的内口和硬脑膜融合，在管的外口与视神经的硬脑膜融为一体；蜘蛛膜和软脑膜也相延续。
适应症
内窥镜下鼻源性眶内脓肿引流术适用于鼻源性眶内脓肿。一经确诊，应及时手术减压。
术前准备
1.详细的鼻腔检查，注意中鼻道有无脓液，有无黏膜肿胀和息肉。
2.详细的眼科检查，观察和记录眼球活动度，眼球突出度，视敏度等。
麻醉和体位
病人仰卧位，首选全麻，1%丁卡因肾上腺肾上腺素棉片黏膜表面麻醉和收缩鼻甲。必要时还可以给予局部浸润麻醉（1%利多卡因肾上腺肾上腺素溶液）。
手术步骤
根据病人的具体情况，酌情施行内镜下鼻中隔成形术，筛窦切除术，中鼻道上颌窦造口术，额窦和蝶窦切开术。
筛窦切除术后，充分显露纸样板，因炎症的关系，纸样板可能有部分破坏。
应用钝剥离器，将纸样板与眶骨膜分离，部分或全部切除纸样板，如此时有脓液流出，可以诊断为眶骨膜下脓肿，则不必切开眶骨膜。
在脓肿的部位从前向后切开增厚、呈白色突起的眶骨膜，使眶内脓肿向鼻腔方向引流（因炎症的关系，眶骨膜表面可有肉芽组织，或有部分破损）。必要时可以轻轻按压眼球，促使脓液引流（图9.4.18.5-2）。
用70°内镜观察脓肿腔。在保证充分引流的前提下不需要放置引流条。可用膨胀海绵填塞术腔。
术后处理
全身应用抗生素：2d后抽出鼻腔填塞物。
