内耳开窗术
手术名称
内耳开窗术
内耳开窗术的别名
cupula method
分类
耳鼻喉科/中耳手术/耳硬化病手术
ICD编码
20.6101
概述
内耳开窗术是最早应用于治疗耳硬化症的手术方法。在骨性半规管造一小窗口，用耳道鼓膜皮瓣封闭，新窗取代病变的前庭窗，使声波改道传入内耳，这种手术失去鼓膜及听骨链的扩音作用，最佳效果气导听力损失30dB，且留下一开放的乳突腔，存在定期清洁等一系列问题，开展镫骨手术后此术较少应用，但在前庭窗封闭及镫骨手术不能完成时，此手术仍有其实用价值。
适应症
内耳开窗术适用于：
3.前庭窗硬化灶广泛或封闭型足板。
4.先天性前庭窗缺如。
禁忌症
1.外耳道炎症、鼓膜穿孔、咽鼓管功能不良，鼻腔及鼻咽部有急性炎症者，待治愈后再行手术治疗。
2.有心血管系统疾病、营养不良、慢性传染病如结核及肝炎、内分泌系统疾病，待治愈或病情稳定后再行手术。
3.病灶发展迅速，已显示重度感音神经性聋，气骨导差在10～15dB以内者，不宜手术。
4.10岁以下、80岁以上者均酌情手术治疗。
5.妇女月经期间不宜行镫骨手术。
术前准备
2.术前1d剃除术耳周围距发际约3～4mm毛发，用75%乙醇清洁外耳道，置消毒棉球于外耳道口或用消毒敷料包扎。
3.术前一晚低压灌肠，精神紧张者服镇静剂苯巴比妥（鲁米那）0.09g或地西泮（安定）5mg。
4.局麻或全麻，术晨均须禁食、禁水。
5.术前半小时服苯巴比妥0.09g，全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
6.术前1d肌内注射青霉素80万U，2/d。
麻醉和体位
1.一般采用全麻。
2.体位及铺消毒铺巾 病人平卧手术台，头转向一侧，患耳向上。1%碘酊、75%乙醇消毒，按乳突手术常规铺单。
手术步骤
1.切口 开窗术可经耳后和耳内切口，根据我国成人外耳道口较小的特点，将Lempert耳内切口稍向外移同乳突根治切口。以左耳为例。在外耳道口上壁12点处切开，沿耳甲软骨前缘做弧形切口至下壁6点处止，深达骨衣为第一切口，再由第一切口开始在耳轮脚与耳屏之间沿耳轮脚前缘向上，做长约1.5～2.0cm的弧形切线为第二切口（图9.2.5.2-1）。
2.修除外耳道软骨部皮下软组织（图9.2.5.2-2），然后再切开骨衣，以骨膜剥离器向上、向后、向下剥离骨衣，暴露乳突骨皮质及外耳道后上嵴，即可见乳突筛状区。在做切口和暴露乳突骨时，应尽量避免损伤颞肌，以减少出血机会，勿先剥离外耳道皮片，以免电钻磨切的骨屑或碎骨片附于皮片的骨膜面上，防止盖窗皮瓣残留碎骨片，使新窗口封闭。
3.开放鼓窦 以穿孔钻头由耳道口后上方的筛区钻入鼓窦，找到鼓窦后再扩大乳突腔和向前磨开上鼓室，并暴露砧骨体及锤骨头。磨开乳突腔的目的是充分暴露外半规管，以利开窗。迷路周围气房可用刮匙或钻石钻头除去，使外半规管及后半规管隆凸“轮廓化”，然后再从乳突腔侧将外耳道后上壁磨切成薄骨片，此时砧骨体即完全露出，并可见砧锤关节及其上韧带（图9.2.5.2-3A～C）。
4.去除砧骨及锤骨头 先用窄而扁的小剥离器轻轻地剥离外耳道后上壁皮片直达鼓环，剥离中务必保持皮片与鼓膜的连接，并使其完整无损。用扁平细长的骨钳咬或电钻磨去外耳道后上壁骨片时，很易损伤鼓膜外耳道皮瓣，必须用凡士林油纱片保护之。桥部去除后暴露上鼓室，可见锤骨头、砧骨体和鼓索。应磨除前后拱柱和磨低面神经嵴，低到鼓环平面，即保护面神经最低限度后分离砧镫、砧锤关节，取出砧骨，锤骨头剪剪断锤骨颈，取出锤骨头，使鼓膜外耳道皮瓣能贴于外半规管新开窗上，中耳腔内壁匙突、鼓膜张肌腱、面神经水平段、前庭窗、镫骨、镫骨肌腱及鼓岬均可显露清楚，在手术显微镜下检查耳硬化病灶并以细针试探镫骨固定程度（图9.2.5.2-4A、B）。
5.准备封窗皮片 首先检查外耳道皮片是否有裂隙，与鼓膜衔接是否完整；冲洗皮片，洗去一切骨粉、残屑；修除皮下组织。在骨与软骨交界之外端做一弧形切口自1至6点处，与耳界切迹平行，将外耳道后壁皮瓣分为内外两部，外部铺盖乳突腔，内部在6、1点位处做两个与外耳道长轴平行之切口，深达鼓环外缘1mm，此皮瓣保留外耳道血管纹区供盖窗之用，用生理盐水棉片保护折藏于外耳道内，以免受电钻损伤。
6.半规管开窗
（1）顶盖法：先以2.5mm的细纹钻头或钻石钻头从外半规管壶腹后部向后上的方向广泛磨去迷路包囊的骨衣骨层，致骨质呈浅黄色并隐现针头大的细点状时即示已到内生软骨层，继续磨去该层后，隐现浅蓝色者即为骨内膜骨层。再用0.8～1mm的钻石钻头磨去欲开窗处周围的骨质，直至该处形成一椭圆形丘状顶盖，最后沿顶盖周边进一步磨去骨内膜骨，呈现深蓝色线状提示半规管腔已在该处开放。若局麻手术病人顿觉听力增进，伴恶心、呕吐、眩晕，此时可嘱病人轻轻深呼吸，勿动。用细针连接顶盖周围的蓝线，用掀开器由前下向后上延伸掀起顶盖，以免损伤面神经。掀开器不应伸入半规管腔内，以免损伤膜迷路，窗口大小约4mm×1.5mm，窗缘不齐用掀开器修平之，细针剥去窗缘的骨内衣或使其向外翻包绕窗缘，若有血液或骨屑进入外淋巴液则用温生理盐水冲洗，此时可见膜迷路呈面条状浮游于外淋巴液中，前端发暗处为外半规管之壶腹嵴，吸引器切勿对准窗口，而应在周边吸引，以防损伤膜迷路（图9.2.5.2-5A～C）。
（2）碎壳法：为半规管磨薄后骨壁呈碎片状，取出后即形成窗口（图9.2.5.2-6）。
7.覆盖皮片 开窗后迅速除去覆于外耳道皮片上的棉片及小油纱块，以蘸盐水之卷棉子轻轻擦净皮片，拭去所有的骨屑，吸尽中耳腔内积血，迅速将皮片覆盖于窗口上，以事先备好的1.0cm×0.5cm凡士林油纱条盖于皮片表面压紧窗口，再用碘仿纱条压紧乳突腔及外耳道皮片，直到手指压迫外耳道口纱条时出现眼球向对侧位移为度，说明皮片已与膜迷路紧密接触（图9.2.5.2-7A～C）。
8.切口缝合 耳轮前切口以细丝线缝合3针，盖敷料及绷带包扎。
9.其他两种开窗术法如下：
（1）改良内耳开窗术：其特点将外耳道后壁皮片分为上下二份，上份覆盖鼓窦与部分鼓窦顶，下份覆盖面神经嵴。取大腿内侧Thiersch皮片，覆盖窗口及乳突腔，皮片前缘与鼓膜边缘相接，然后以纱条固定。有人认为，用有骨衣的外耳道皮片盖窗，易产生窗口骨性愈合，Thiersch皮片则无此弊端。据报道，此两种皮片盖窗，远期疗效无明显差异。
（2）二层楼式内耳开窗术：其特点系不作常规的外耳道鼓膜皮片，使已分离的外耳道皮片保持原有形状，用Thiersch皮片及外耳道皮片覆盖窗及乳突腔，此时外耳道和乳突腔之间隔有外耳道上壁及后壁的内端皮片，乳突腔和中耳腔之间隔有Thiersch皮片，新窗居于乳突腔的“楼上”，蜗窗居于“楼下”，鼓室两窗之间的压力差愈大愈好，能使基底膜达到尽可能大的移位，在“楼下”鼓膜外塞上棉花，可使新窗与蜗窗之间的声波压力差增大，在术后听力已提高的基础上再提高5～10dB。
术后处理
1.卧床休息，术后膜迷路受刺激病人有晕眩、恶心感，术后3d为前庭反应高潮期，上升的听力开始下降2周左右听力开始回升。注意观察眼震，一般术后1周左右可起床，如有感染产生化脓性迷路炎，眼震转向对侧。
2.术后注射青霉素7～10d。
3.术后5～7d拆线，10～14d抽纱条，压在窗上的油纱可半个月后逐渐松动，最好让其自动掉出，勉强取出可造成严重的前庭反应。
4.术后定期清理术腔。
