镫骨手术
手术名称
镫骨手术
镫骨手术的别名
分类
耳鼻喉科/中耳手术/耳硬化病手术
ICD编码
19.0 02
概述
凡镫骨型耳硬化症气导听力损失30dB以上，气骨导差15dB以上，语言辨别率大于60%者，从13～80岁均可进行手术。不管采用何种镫骨手术，都必须满足三个解剖要求：①使固定的镫骨足板活动，或去除足板的部分；②砧骨长脚与前庭窗之间安装一新的连接物，可为后足弓或其他代用品，经足板之窗口与外淋巴间形成永久的硬性接触，此连接物不能与前庭窗龛接触；③确保外淋巴液完全密封，不致通过瘘孔向外流淋巴液或炎性物进入迷路。
常采用的镫骨手术有4种：镫骨振动术、镫骨全切除术、镫骨部分切除术、镫骨足板钻孔活塞术，包括机械钻孔，或CO2激光打孔术。
适应症
镫骨手术适用于：
双侧耳硬化症双耳骨导相等时选气导较差一侧先行手术；两耳气导损失相等，选择骨导较好的耳先行手术；两耳气、骨导损失均相等，选择耳鸣较重、半规管功能低下侧先行手术；若位、听功能均相等，可选择习惯用耳的对侧进行手术。
禁忌症
1.外耳道炎症、鼓膜穿孔、咽鼓管功能不良，鼻腔及鼻咽部有急性炎症者，待治愈后再行手术治疗。
2.有心血管系统疾病、营养不良、慢性传染病如结核及肝炎、内分泌系统疾病，待治愈或病情稳定后再行手术。
3.病灶发展迅速，已显示重度感音神经性聋，气骨导差在10～15dB以内者，不宜手术。
4.10岁以下、80岁以上者均酌情手术治疗。
5.妇女月经期间不宜行镫骨手术。
术前准备
2.术前1d剃除术耳周围距发际约3～4mm毛发，用75%乙醇清洁外耳道，置消毒棉球于外耳道口或用消毒敷料包扎。
3.术前一晚低压灌肠，精神紧张者服镇静剂苯巴比妥（鲁米那）0.09g或地西泮（安定）5mg。
4.局麻或全麻，术晨均须禁食、禁水。
5.术前半小时服苯巴比妥0.09g，全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
6.术前1d肌内注射青霉素80万U，2/d。
麻醉和体位
1.局麻 1%利多卡因10ml，1∶1000肾上腺素0.4ml，用25号针头在外耳道骨口及耳道内，骨软骨交界处进针注射麻药于骨衣下做4点注射，使外耳道皮肤发白并浸润到鼓环缘，耳轮脚前注射麻药深达骨衣亦可耳后注射，见图9.2.5.1-1A、B。
2.体位及消毒 病人平卧手术台，头转向一侧，患耳向上。1%碘酊、75%乙醇消毒，按乳突手术常规铺单。
手术步骤
1.镫骨手术进路
（1）切口：包括外耳道口和耳道内切口。①耳内切口包括两个小切口，第1切口起于外耳道上壁12点处沿后壁做弧形切口，向下达外耳道下壁6点处；第2切口从外耳道上壁12点处向上在耳屏、耳轮脚之间切开皮肤和软组织约1cm长，牵开器扩开并分离修除皮下组织，凿除前上棘。②耳道内切口：放入大小合适的耳镜，在松弛部之上相当于12点处做向外并弧形向下切口，6点处做弧形切口向外并弧形向上，两切口相交于鼓环外6～8mm处，做切口需一定压力，深达骨衣，外耳道口较小者，可在12点处做一垂直切口（图9.2.5.1-2A、B）。
（2）分离皮瓣：在低倍双目放大镜下，用显微骨剥离子，钝性分离外耳道皮瓣，分离时同时吸引保持视野清晰（图9.2.5.1-3），应均匀分开皮瓣，要上下分离逐步向内，切忌单刀直入，以免形成外耳道皮瓣裂孔，如遇丝连很紧应从骨壁侧剪断，出血点用肾上腺素棉片压迫或电凝止血，在进入中耳腔之前耳道须完全止血。
（3）掀起鼓膜：当皮片分离至鼓环后，用弯头小剥离子将鼓膜边缘的纤维环自鼓沟中分出，至剥离器有落空感时表示已达鼓室（图9.2.5.1-4）。
用含肾上腺素的棉片止血，看清标志后继续向上下分离，分离范围从6点至12点处，将纤维环连同鼓膜从鼓沟中分出，外耳道后壁皮瓣连同鼓膜后部向前翻转，显露中耳腔后部，一般可看到圆窗龛和锤骨颈，有时可显露砧骨豆状突和镫骨头，即砧镫关节，大多数情况下不显露（图9.2.5.1-5）。
（4）暴露砧镫关节：凿除部分鼓环及外耳道后上壁，可用电钻、刮匙、咬骨钳或圆凿等，去除部分鼓环及外耳道后上壁骨质，国内多习惯于用骨凿，凿除骨质0.2～0.5cm，至显露面神经管水平段、砧骨长脚大部、镫肌腱、锥隆起、镫骨全貌及圆窗龛俱在视野之内为度。鼓索神经位置有很大变异，大多数位于中耳鼓膜纤维鼓环的内侧分出，横过砧骨长脚的外侧，在锤骨颈内侧浅沟处牢固附着，术中处理阻碍视线的鼓索颇为重要，一般将其钩出、拉长、向前下方推开，置于视线之外，若推不开影响前庭窗及圆窗的暴露或操作时可切断（图9.2.5.1-6）。
（5）进行各种镫骨手术的具体方法，首先探查镫骨固定情况，用直针或弯针按压砧骨长脚观察镫骨固定情况。在镫骨撼动失败的病例，镫骨脚活动正常，这并不能证实镫骨足板也活动，镫骨脚可在上次手术时已折断触动时可活动，常被误认为镫骨已经松动，实则镫骨足板仍固定，宜用直针轻触底板，探测其是否确实固定。首先确定病变范围，再按选定的手术形式分别进行手术。一般将耳硬化病变分为五型：Ⅰ型，镫骨外形正常，仅镫骨环韧带前方轻度硬化有一定程度足板固定；Ⅱ型，镫骨足板前端有1～2个硬化灶，但不超过足板前1/4，以致足板轻度固定；Ⅲ型与Ⅱ型外观相似，但病灶更显著，已波及足板及前庭窗的1/2；Ⅳ型，病灶累及全部镫骨足板，前庭窗龛缘受累，但两者之间，界限清楚；Ⅴ型，病灶发展快呈活动型病灶，足板及前庭窗龛完全被病灶埋藏，只能看见上下病灶间窄缝（图9.2.5.1-7）。实际分类并不如此典型，常常是界于Ⅱ、Ⅲ或Ⅲ、Ⅳ型之间，根据具体病变确定手术方案。
2.镫骨手术方案
（1）镫骨撼动术：Rosen（1952）再度应用镫骨撼动术，该术式适用于病程早期Ⅰ或Ⅱ型，病灶局限于足板前缘，撼动时使前足在病灶上折断，足板在病灶之后断裂，使后足与折断的足板连在一起，形成新的生理性传声结构，称绕足板短轴撼动术。此术效果较好，既不用做足板开窗，也不用移植物，是一种理想的生理性镫骨手术（图9.2.5.1-8）。
但实际很少碰到单纯足板前缘固定者，多半是整个足板固定；在撬动镫骨过程中，很难做到足板在病灶之后、前足在病灶之上断裂，50%以上病人前后足弓同时折断。故改绕足板长轴撼动术，将镫骨撼动器如钩针伸于鼓岬与镫骨颈或足弓处，以鼓岬为支点，均匀地用力沿足板长轴向上撬动，拨动后再向下压到原来位置，如此反复进行多次，拨动的范围以不撕破砧镫关节囊为度（图9.2.5.1-9），绕足板长轴撬动，足弓折断机会减少，但镫骨撼动术远期疗效差，大多数术后3个月足板重行固定，听力又复下降，因疗效不持久已被镫骨摘除术取代，现很少采用。
（2）镫骨全切除术：
①足板钻孔：造成镫骨固定的硬化灶，最常见于足板前缘和环韧带，用细直针在最薄处裂开足板或钻细小的安全孔为佳。上结构切除之前足板钻孔有两个目的，一可避免上结构去除后足板浮动，因未钻孔足板不易取出，使手术失败，若已钻孔，可伸入钩针取出足板；二可避免去除上结构时整个足板脱出，引起内耳负压性损伤，故称为安全孔。若前庭窗龛较窄，难于实施钻孔，可免除此步骤。
②切断镫骨肌腱：可用镰状刀或微型剪施行之，切断点应在近锥隆起处，镰状刀的优点是不挡视野，将刀伸入肌腱前上方用“拉锯”动作向下切断之，不可用向上挑的动作，以免损伤面神经或肌腱断于后足弓附着处，给后足弓复位时带来困难。
③分离砧镫关节：去除镫骨上结构之前，用弯针分离开砧镫骨关节，关节间有一小圆形关节盘，分离时沿砧骨长脚关节面插入，关节盘随镫骨上结构取出（图9.2.5.1-10）。
④切断镫骨前后脚：用微型小锯在锤砧骨间伸入，在前脚上、中1/3间锯断，前庭窗龛较宽者亦可于前足弓后面将其折断；用断足器或锄状小刀在镫骨后脚连接足板处的后面，断足器与足板短轴平行，以窗龛后壁作支点，用拨动捻转或向前撬动动作，折断后脚后，用钩（图9.2.5.1-11，9.2.5.1-12）钩出或用微型钳取出足弓。
若钩足弓时足板松动，则用尖针在龛缘黏骨膜上划一环形切口阻断血运，然后钩出整个镫骨。
⑤足板上黏膜的处理：薄足板最好保持黏膜完整，以免碎片落于前庭池。但保留黏膜易造成出血，可用小钩针在前庭窗周围切开黏膜，尤其足板前缘的黏膜上可见扩张的血管，若不切断在取足板时可发生严重出血。在去除镫骨上结构时，黏膜翻转或剥脱，可用弯针将黏膜翻到前庭窗龛前壁上（图9.2.5.1-13A、B）。
⑥切除足板：若去除镫骨上结构时足板已钻安全孔，可在其下再打一孔并与第一孔连成线使足板横形裂断，再用板钩将足板分前后两块分别取出；若未做安全孔则用直针在足板前中1/3交界处钻孔，或在足板较薄处钻孔，将足板横断后取出；若为厚型足板，则用刮匙刮或电钻磨切使足板呈蝶形，到直针可钻孔为度，然后将足板分数块取出。厚足板须将足板刮薄后再钻孔、横断。足板全切除后，可见前庭内清澈的外淋巴液，透过外淋巴液可看到球囊或椭圆囊斑，去除足板前半时常有出血或有碎片残留，只能用7号针头在前庭窗缘低压吸引，绝不能伸入前庭池内吸引，否则有损伤膜迷路之患（图9.2.5.1-14A、B）。
⑦覆盖前庭窗，前庭窗开放前备好覆盖物，若用软骨膜做覆盖物时将软骨面向内，用静脉片则将内膜面向外，用脂肪则采用不小于3mm×2.8mm之脂肪粒覆盖，铺放时务必将前庭窗完全遮盖，并使覆盖物与窗缘密切接合，在覆盖组织的下面与窗缘间不可有残存黏膜瓣嵌顿，否则可致外淋巴瘘。覆盖物不可太小，以免深陷于前庭窗内（图9.2.5.1-15）。
⑧赝复物的选择及安装：衔接于前庭窗与砧骨间之赝复物有自体镫骨足弓、骨柱、同种听骨或钢丝脂肪栓、Teflon钢丝钩见人工镫骨制备。从足板到砧骨长脚内侧面的平均长度约4mm，最常用的长度在女性为3.75mm，男性为4mm。镫骨足板切除之前应对砧骨豆状突至足板的距离进行测量，测量工具有带刻度的探针或特制测量器，针芯露出部调节至适当长度，使芯端抵于足板上，捻转测量器至其钩状横臂恰能接触砧骨长脚内侧面，横臂至芯端的长度即为所测距离。如镫骨已完整摘除，可以镫骨高度来计算。若用镫骨后足弓，将修去前足的后足接于已封闭之前庭窗与砧骨豆状突之间。若选用骨或软骨柱时，可按测量的长度，修制自体骨组织或同种听骨。先将镫骨后脚或骨柱扎于脂肪正中，即前庭窗中央，然后一手用小钩针轻轻抬起砧骨长脚，另手用小针将镫骨头或骨柱推移至砧骨豆状突下方，使其衔接稳固。
⑨检查、矫正赝复物的位置：镫骨后脚、骨柱或人工镫骨安装完毕后，应检查下端是否正对前庭窗中央，用小直针轻按砧骨长脚，观察人工镫骨能否随之上下活动，或观察圆窗龛内液体光反射波动，如活动不理想或有阻力，表示人工镫骨下端搁在前庭窗缘，用小钩拨动至活动度良好为止，否则传音受阻听力提高不理想（图9.2.5.1-16A～C）。
⑩复位皮瓣填塞外耳道：吸除鼓室及外耳道积血，将鼓膜及外耳道皮瓣复位，注意铺贴平整，防止皮瓣偏位、皱褶或内翻，最后用明胶海绵或碘仿纱条填满外耳道，缝合切口，手术即告结束。
（3）镫骨部分切除术：按镫骨手术进路进入鼓室，镫骨部分切除术，包括保留后足弓，足板完全或部分切除术、足板前部及前足弓切除术。
①镫骨足板全切除术：除不分离砧镫关节外，其他同“镫骨全切除术”
暂移足弓：用小钩钩住砧骨长脚并提起，使镫骨后脚下端达到并保持在鼓岬平面，另手持一小钩将足弓及后脚移向下，使之搁于鼓岬上，底板即可完全暴露。
准备前庭窗覆盖组织：同“镫骨全切除术”。可取耳屏软骨衣、手背静脉瓣，现多采用耳垂或耳内切口处的脂肪组织。
切除镫骨足板，同“镫骨全切除术”。House强调，在切除镫骨脚之前，先在足板上钻一安全孔，以便足板松动时将其钩出。
覆盖前庭窗：同“镫骨全切除术”。
安置镫骨后足弓：用小钩提起砧骨长脚，另一手将镫骨头连同后足复位，使后足下端抵于前庭窗覆盖组织的中心位置。其余同“镫骨全切除术”。若镫骨后足不够长，亦可用骨柱或人工镫骨衔接。
②足板前半切除：适用于硬化灶局限在足板前缘者，镫骨充分暴露后，直针在足板中央横位钻数个小孔，使足板横裂成前后两半，再用足弓切开锯从前上向后下锯断前足弓，避免从下向上锯足弓，以免损伤面神经（图9.2.5.1-17）。
再用尖针分离足板前缘硬化灶，使足板游离，板钩从足板中央横行裂开处伸入前庭窗，将足板前部连同部分前足弓一并取出（图9.2.5.1-18）。
中胚叶组织封窗后，用后足弓、骨柱或人工镫骨衔接于前庭窗覆盖物与砧骨之间（图9.2.5.1-19）。
（4）镫骨足板钻孔活塞安装术：
①足板钻孔：钻孔可用微型电钻或手捻矛头钻，钻时压力不可太大，以免足板浮动。薄板最好先用尖针捻刺一小孔，再用矛头钻扩大孔径；太厚的底板则可如“镫骨全切除术”中所述的方法，即先用刮刀将足板刮薄后钻孔。足板孔径以钻至较活塞直径稍大为宜，约0.4～0.6mm，钻孔位置宜择最薄处，并尽可能在砧骨长脚到足板的垂直线上，如孔位偏离垂直线较远，则应适当扩大孔径，以免斜置的活塞动度受阻，对足板厚的病例尤为重要，如钻孔发生足板浮动，宜改镫骨足板全切术（图9.2.5.1-20）。
②准备活塞：活塞亦有预制品，可根据测得砧骨长脚与足板间距离挑选适当者应用。活塞制备与安装见“人工镫骨的制备与安装”。
③测试活塞活动度：以小针轻压砧骨长脚时见活塞在孔内活动自如。若活塞不动或下压感到有阻力，可能是活塞不在洞内，应将其拨正纳入洞中，有时窗洞过窄，活塞虽在其中但活动不灵活，可将砧骨长脚钩起使活塞离窗口，扩大窗洞后再将活塞纳入。
④封闭窗洞间隙：装好活塞后其周围与足板窗洞边缘常有空隙，应以中胚叶组织严密封闭，以免发生外淋巴漏（图9.2.5.1-21）。
复位皮瓣填塞外耳道。
（5）激光镫骨部分切除术：采用器械力学手段切除镫骨，常遇到足板下沉、浮动，黏膜出血等困难，使手术失败或疗效不佳的困惑，采用二氧化化碳激光行镫骨部分切除术有操作安全、内耳反应轻、疗效佳等优点。
①手术设备：手术显微镜之物镜端配二氧化化碳激光装置，装置中有氦-氖瞄准光、二氧化化碳激光功率范围在0.25～50W，二氧化化碳激光主要作用为气化、切割和凝固微血管，物镜焦距宜用250mm，此时光斑直径为0.43mm，可选用不同功率作镫肌腱、镫骨后足弓切割及足板开窗。
②手术方法：局部麻醉方法及手术进路同“镫骨全切术”，暴露砧镫关节、前庭窗及圆窗，采用不同等级功率切割镫肌腱及气化后足（图9.2.5.1-22），分离砧镫关节，断后足，光束不易投射到前足，可用断足器在中1/3折断，取出足弓，对窗周黏膜或海绵骨用二氧化化碳激光凝固防止出血。足板开窗时二氧化化碳激光光束在面神经水平段腹侧投入，光斑务必精确，防止投射到裸露的面神经上。小窗镫骨足板切除术二氧化化碳激光功率2～4W，脉冲次数为6～8次，时程为0.05s，直视下足板中央气化成花瓣状孔（图9.2.5.1-23）去除间隔、开窗0.8mm大小。足板开窗后可用钩针稍扩大，便可放置活塞式小柱（图9.2.5.1-24），进入前庭池不超过0.5mm。亦可在足板开窗放置小柱后再断足。若窗口太大可用脂肪组织复盖，防止外淋巴漏，鼓膜外耳道皮瓣复位前吸尽鼓室积血，皮肤切口对合后、填塞、缝合、包扎。
③激光手术之优点：
A.可避免足板浮动或足板下沉在器械断足或切除足板时，容易使足板松动，此时再钻孔足板则下沉；手术无法进行下去，而二氧化化碳激光开窗及断足不易使足板浮动，对已发生浮动足板仍可用二氧化化碳激光开窗并装置活塞式小柱。
B.封闭型足板可用二氧化化碳激光开窗厚型或封闭型镫骨足板开窗困难，而用二氧化化碳激光开窗既省时省力，又安全，用4～6W功率可减少脉冲次数，待激光气化一定厚度足板及硬化灶后，足板渐变蓝色，此时再用器械贯通足板并扩大窗口，等于开薄足板之小窗，容易操作。
C.处理足板遗留镫骨动脉十分方便横跨足板表面而过的胚胎期遗留的动脉比较少见，但遇上就使足板开窗困难，用二氧化化碳激光（1W、2次脉冲）能无血切断动脉，比机械电凝方便、安全。
D.副损伤少，二氧化化碳激光束远比器械口径细，也无器械动作受限制的问题，只要对准不会损伤其他结构，遇低位裸露面神经可用掀开器向上推面神经后再用二氧化化碳激光开窗，损伤面神经概率降低。
二氧化化碳激光之缺点是光束直线行进，不能进入“死角”区，如前足，需用特制反光镜引导激光束。二氧化化碳激光气化烟雾影响视野，必须随时吸引。
3.人工镫骨的制备与安装 人工镫骨已有商业产品，种类繁多。钢丝型人工镫骨，钢丝扎脂肪镫骨可根据长度需要在手术台上临时制作。金属丝与聚四氟乙烯活塞可预先制成，随器械消毒后应用。
金属--脂肪人工镫骨：
（1）先经耳道或耳垂皮肤切口处取脂肪3mm×3mm放在手指或钢丝板边缘（图9.2.5.1-25）。
（2）用直径0.05mm不锈钢丝或钽丝在脂肪中央扎紧，使结埋入组织内，直至看不见钢丝为止（图9.2.5.1-26）。
（3）保持钢丝成直线，绕过铸模大柱子使成环状，环在距脂肪根部4mm处（图9.2.5.1-27）。
（4）在转弯部用金属剪剪断钢丝，钢丝断端埋入脂肪组织，人工镫骨赝复物完成（图9.2.5.1-28）。
（5）镫骨赝复物用生理盐水湿润备用。
（6）钢丝脂肪型人工镫骨的植入法：足板切除术后将钢丝型人工镫骨植入，钢丝环挂在砧骨长脚上，脂肪端直接放在前庭窗上，使脂肪与孔缘密合，若不能密合用小针移动脂肪使其密合。用钢丝环夹钳夹紧钢丝，使钢丝环挂在长脚上，钢丝环卡得太紧，可使长脚坏死。钢丝环尽可能紧挂在长脚最细部，然后移向豆状突，使之有足够紧度不致滑脱。若不满意钢丝的长度、紧度或角度，应调整或取出更换。装好的钢丝脂肪柱见（图9.2.5.1-29）。
（7）聚四氟乙烯活塞套入法：人工镫骨用聚四氟乙烯经压模加工制成，为市售成品，亦可自制，安装时将砧骨轻轻抬起，从内面及前面托住砧骨，另手用小钳夹持环口撑开呈C状活塞，自砧骨后方将活塞环开口对准砧骨向前推，使砧骨长脚纳入环内，然后钳夹环部使其闭合，最后调整Teflon活塞；将活塞推入足板之开窗处，一般进入前庭窗0.5mm，在活塞的周围可放小块脂肪，要注意人工镫骨位置与周围的关系。若置入人工镫骨后有眩晕、恶心、呕吐、眼震等前庭刺激症状，表明活塞札入太深，应更换短的活塞（图9.2.5.1-30）。
（8）钢丝聚四氟乙烯小柱人工镫骨：即用钢丝聚四氟乙烯小柱。聚四氟乙烯小柱是用直径0.5mm注射针头，在厚5mm聚四氟乙烯板上刺取长约5mm、直径0.5mm的小圆柱，在距顶端0.3mm处用细针横刺一直径0.09mm孔。用0.05钽丝或钢丝穿入，钽丝一端与Teflon小柱固定成一体。另端做成小钩，以便挂在砧骨长脚上，做成之钽丝Teflon活塞，一般称发夹式人工镫骨，其长度与预先测定砧骨长脚到足板的长度相符合，将钩挂在砧骨长脚上，然后将聚四氟乙烯小柱纳入足板的小窗内（图9.2.5.1-31）。如果足板开窗大小适当，人工镫骨与开窗口应没有摩擦，如有摩擦应取出赝复物，用板钩扩大窗口；若窗口太大，需用脂肪复盖。Teflon柱进入前庭窗不超过0.5mm。捏紧并固定挂在砧骨长脚之钩。封闭鼓室，填塞同镫骨切除术。
术中注意要点
1.封闭型足板 解放军总医院1985年统计耳硬化症387例，封闭型或Ⅴ型足板约占10%（图9.2.5.1-32）。
封闭型足板有两种情况：
（1）厚足板型：硬化灶广泛但主要在足板上，有时前庭窗龛也有硬化灶，但增厚的足板与前庭窗龛壁之间界限可分辨。足板中央增厚者呈?背型，边缘增厚者呈槽型，镫骨上结构去除之前在足板上钻安全孔往往不能成功，可先分离砧镫关节，切断镫肌腱，去除镫骨上结构。若保留砧镫关节，则将足弓移出前庭窗龛外，检查足板情况，用刮匙从前向后一点点刮除。如硬化灶坚硬，可用0.5mm钻石钻磨除硬化病灶和磨薄足板。安全的方法是局限在前庭窗的自然界限内，电钻不要向足板加压，避免足板浮动，更应避免钻头磨穿足板误入前庭，厚足板磨成碟形后，中央最薄部呈蓝色，可用细直针在中央穿破足板，自足板横裂处用板钩将足板全部切除或用足板钻孔术（图9.2.5.1-33）。
（2）足板与窗龛融合型：足板牢固地部分或全部固定在卵圆窗龛内，不可能行足板全切术，只能在足板上开窗放入活塞型镫骨。可用0.5mm钻石钻磨开一孔，有人主张薄足板亦行足板开窗术。从开大窗逐渐发展到开小窗，即从0.8mm的活塞型人工镫骨改用0.3mm活塞型人工镫骨。因开小窗对内耳损伤小，感音神经性聋发生率低，手术效果与开大窗无差异，听力提高满意。可直接在足板薄处钻孔，如为厚足板，可先磨薄再钻小孔，用足板钩扩大开口，先用0.3mm钩针伸入小孔，逐步扩大到适当大小，不要一次去除大块骨质，可使窗口呈圆形，适合于活塞型镫骨的形状，窗口比活塞型镫骨大0.5～1.0mm，使人工镫骨在窗内活动自如。一般常用钢丝Teflon镫骨，放入时先将活塞对准窗口，钢丝挂在砧骨长脚后，将活塞推进窗口（图9.2.5.1-34），活塞进入窗口0.5mm，如活塞过长有眩晕，则应更换一较短的活塞，活塞放入后周围放置脂肪，使外淋巴液不外溢于中耳腔。现用二氧化化碳激光行足板开窗术，使闭塞型镫骨手术变得易行。
2.面神经水平段下垂 面神经水平段骨管裂隙的发生率很高，为5%～57%，最常见在前庭窗上方，大部分面神经不从骨管膨出，少数从骨管膨出到前庭窗龛造成镫骨手术困难（图9.2.5.1-35）。
可一手持小剥离子将面神经压回到管内，另手用器械或二氧化化碳激光在镫骨足板上钻孔或足板全部切除。在选择赝复物时，以钢丝脂肪栓人工镫骨为宜，必要时可将钢丝弯成一定角度，避免与面神经接触（图9.2.5.1-36）。若面神经膨出很多，操作实有困难者，可行内耳开窗术。
3.足板浮动 镫骨上结构去除后整个足板活动，取足板很困难，免强取出有足板沉落前庭池造成内耳损伤之患，在上结构去除之前已钻安全孔可避免此情况发生，若未钻孔发生足板浮动一般处理方法如下：
（1）如足弓的根部尚有残留时，可用钩针一手钩住其根使之固定于龛缘，不易下沉，另一手持弯针，从足板下缘伸入钩出足板（图9.2.5.1-37A、B）。
（2）用钩针钩住足弓残端使之固定，另手用细直针在足板最薄处做小裂孔将足板取出（图9.2.5.1-37C）。
（3）如足板已沉到窗前缘的下面，但不深，可用针固定比较表浅的边缘，另用很细的弯钩针，伸入足板下缘将其钩出（图9.2.5.1-37D）。
（4）在鼓岬上做一小孔，靠近足板前下缘是安全区，蜗管在此处离足板最远，小孔也可做在邻近足板处（图9.2.5.1-37E虚线区），经此孔伸入弯钩取出足板，此法避免在足板上钻孔，但用电钻磨切时另手应用针固定足板，以免损伤膜迷路功能。若显微镜之物镜已有激光装置，用二氧化化碳激光在足板打孔，则很安全。
4.足板坠落 镫骨足板或足板碎片坠入前庭池深处，一般处理方法为：
（1）若外淋巴液生长很快，有时将深入小碎片浮起，用吸引管在龛缘吸出或以钩针将碎片移至窗边，再以微型镊子取出。
（2）足板碎片已落入前庭深处，以不试取为宜，以免损伤膜迷路。
（3）前庭池内有少量血液时，不宜吸净。
有时足板坚硬，向外钩足板时针尖折断，易坠入前庭深处，以不取为宜。
5.鼓岬骨质增生 耳硬化病灶或鼓岬正常骨质增生使前庭窗龛下缘增高，挡住足板，可钻或刮除龛下缘增厚的骨质（图9.2.5.1-38），然后再进行足板切除。
6.镫井喷 镫井喷（stapes gush）为打开底板时外淋巴如泉水涌出，吸之不尽，源于蜗小管先天性变异致外淋巴与脑脊液直接相通。由于外淋巴液溢出迅速，手术难于进行，只有用脂肪堵漏洞。即使如此仍不免手术后有脑脊液耳漏现象。可取半坐位甚至用腰穿放液或用药降颅压以助其速愈。镫井喷很难预测，颞骨CT可观察蜗水管大小，疑有蜗水管扩大时，应预防发生镫井喷，可先在足板上钻小孔，若外淋巴液溢出很猛有镫井喷之可能性则立即用脂肪堵塞停止手术。
术后处理
镫骨摘除术后处理：
1.耳道之填塞物在术后7～10d取出，以后每天清拭，保持伤口干燥，用消毒干棉球堵塞耳道口，防止污染。
2.术后预防感染，可使用抗生素，一般用青霉素80万U，肌注，2/d，1周即可。
3.术后5～7d拆线。
4.术后头部固定3d，卧床3d，若术后眩晕较重，可延长卧床时间。
5.若有必要，术后2周可进行咽鼓管吹张，防止鼓室内不必要的粘连。
述评
1.耳聋 文献报道，蜗性耳聋发生率为0.5%～4%，手术中发生者常为操作不当引起膜迷路损伤所致；迟发者可能：①人工镫骨松脱进入前庭；②外淋巴瘘；③前庭窗缘黏膜残留向内生长形成肉芽肿；④内耳感染。Goodhill（1979）认为，突发的严重蜗性耳聋应行急症鼓室探查，处理人工镫骨、肉芽肿或瘘管等问题，有恢复听力之可能性。若仍为传音性聋，亦需行鼓室探索，注意是否豆状突坏死、听骨链中断，赝复物脱落、粘连，前庭窗再封闭等情况，根据病情行相应处理，可望恢复听力。
2.眩晕 术后病人多有轻度眩晕，超过1周者甚少，眩晕轻者不须治疗，重者可服盐酸异丙嗪或地芬尼多（眩晕停）、地西泮（安定）等，若眩晕持续伴听力减退、耳鸣加重者，可行手术探查，发现有外淋巴瘘、肉芽肿、人工镫骨问题，可及时处理。
3.面瘫 术中发生者可能由于局麻药浸及面神经的茎乳孔外段，数小时后即可恢复，若手术不慎伤及面神经，则持久不愈，应行手术探查，除去压迫面神经的骨片，或行面神经减压，延期发生者可能是面神经裸露部发生水肿所致，用激素及神经营养剂治疗可望治愈。
4.鼓索神经症状 术中虽未切断鼓索神经，亦可因牵拉而产生味觉障碍，一般认为由牵拉所引起的味觉异常，较之切断此神经更为严重，味觉障碍多在数月内恢复。
5.咽鼓管阻塞及中耳炎 中耳腔积血，排泄不畅可产生咽鼓管阻塞、鼓膜内陷，做咽鼓管吹张后听力可立即改善。若消毒不严致中耳炎症，应使用大量广谱抗生素治疗，以免发生迷路炎。
6.鼓膜穿孔 耳硬化症病人鼓膜菲薄，掀起鼓膜纤维环时，用力不当可造成鼓膜穿孔，术中用切口处之脂肪内衬修补、术后一般不遗留穿孔，术后出现鼓膜穿孔可二次行鼓膜修补术。
