医学影像学/胸部外伤

急性胸部外伤，常为骨折、胸部异物、气胸、液（血）气胸及肺挫伤等。X线检查目的是了解胸部外伤情况。如病情危急则应先行抢救，待病情允许时再行X线检查。

1.骨折

（1）肋骨骨折：多见于第4～10肋骨。不全骨折或膈下肋骨骨折，易遗漏。须对肋骨逐条仔细观察。还须注意并发胸内损伤，如气胸、血胸、血气胸和气管支气管断裂等。

（2）胸骨骨折：发生于直接暴力击伤，如汽车互撞，驾驶盘撞击司机的胸骨等，常为胸骨体横行或斜行骨折。移位或分离较少见，侧位片较易发现骨折。

2.胸部异物　胸部火器伤常伴有异物存留。非金属异物，X线检查不易发现。金属异物如弹片、弹头一般透视即可查出。检查时应注意异物的部位和形状以及胸部有无其他改变。

（1）胸壁异物：透视时嘱患者作深呼吸，胸壁皮下异物，异物移动方向与肋骨上下移动方向一致。转动患者至切线位，可见异物在胸壁内。推动胸壁软组织，则可见异物随之移动。

（2）胸内或肺内异物：深呼吸时，胸内或肺内异物的运动方向与肋骨上下移动方向相反。转动患者可见异物不能与肺分离。

（3）心脏异物：心脏异物患者常立即死亡，偶可见异物嵌于心肌或心包内，转动患者可见异物与心影不能分离，并随心脏搏动而移动。

3.气胸及液（血）胸　胸壁外伤使胸腔与外界相通，造成开放性气胸。某种挤压伤可引起肺泡及脏层胸膜破裂，也可造成气胸。开放性气胸时胸腔内压力等于大气压力，患侧肺完全萎缩，吸气时纵隔移向健侧，呼气时纵隔返回原位，甚至移向患侧，引起纵隔摆动。气胸如在胸膜破裂处形成活瓣性阻塞，则气体进入胸腔内且只进不出，或进多出少，胸腔内气体逐渐增多，压力增加，形成张力性气胸，此时心与纵隔严重向健侧移位。如肺撕裂或肋间血管破裂，可形成液（血）气胸。

4.肺挫伤　各种原因的胸部撞击或爆炸气浪对胸部冲击，胸廓可无损伤而伤及肺。撞击伤常伤及直接暴力的一侧，而爆炸伤和气浪冲击伤则多为两侧。常有胸痛及咯血。肺挫伤的病理改变为渗出液及血液渗入肺泡及肺间质。

X线表现为不规则的片状实变至大片实变，形状可不按肺叶或肺段分布。肺纹理增粗而模糊。

肺挫伤吸收较快，伤后24～48小时开始吸收，至1～2周可完全吸收而不留痕迹。

5.肺撕裂伤及肺血肿　严重的胸部闭合伤如汽车撞伤，可发生肺组织撕裂。肺外围胸膜下出现含气或含液（血）的薄壁囊肿。受伤初期常为肺挫伤影像所遮盖而不能发现，数小时至数日后肺挫伤逐渐吸收才能显示。X线表现为一个或多个单房或多房圆形或椭圆形的薄壁囊腔，囊内可有液面。有时囊腔完全为血液所填塞，很像肺肿瘤。外伤史及病变发展过程可帮助鉴别。血肿通常在数周至数月内逐渐缩小，约半年至1年可完全吸收，留下少许线条状瘢痕。

6.气管及支气管裂伤　气管、支气管裂伤比较少见，可发生在胸部闭合伤及穿通伤，往往伴纵隔其他脏器的破裂，病情比较严重。成年人常并发第1到第3肋骨前段骨折，儿童胸部弹性较好，可无骨折。气管裂伤常发生在近隆突处，而支气管裂伤大多在主支气管距隆突1～2cm处。症状有紫绀、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。常并有颈部及上胸部皮下气肿。

常见的X线表现为气胸，多为张力性。气体逸入纵隔可引起纵隔气肿及皮下气肿。张力性气胸并发纵隔气肿而无胸腔积液为气管支气管裂伤的重要征象。少量气体可从支气管断端逸出而停留在其附近的结缔组织内，X线上可见支气管外周有透明的气体影。断端移位，表现为透明的支气管腔有成角变形，状如上剌刀的步枪。亦可引起支气管阻塞及肺不张，但出现较晚。

气管支气管裂伤也可无X线征象。有时数年后才作出诊断。因此在发现第1～3肋骨前段骨折或胸骨骨折，临床疑有气管支气管裂伤时，应仔细观察，必要时增加曝光条件摄影或行体层摄影，以期尽早作出诊断，并行手术修补。

7.纵隔气肿及血肿　外伤性纵隔气肿发生于胸部闭合伤。由于突然增高压力。使肺泡破裂，气体进入肺间质内，形成肺间质气肿。气体再经肺门而进入纵隔，发生纵隔气肿。常并发气管、食管裂伤。临床症状为突然胸骨后疼痛，并放射到双肩及两臂，疼痛随呼吸、吞咽动作而加重，还可有咳嗽、呕吐、憋气等。纵隔气体可进入颈部及胸壁而出现皮下气肿。X线表现为纵隔两旁有平行于纵隔的气带影，在心影两旁特别明显。纵隔胸膜被推向外，呈线条状影。侧位片见气体位于胸骨后，将纵隔胸膜推移向后，呈线条状影。

纵隔血肿见于胸部挤压伤，少量出血可无异常X线表现。大量出血，X线表现为均匀对称性纵隔增宽。局限性纵隔血肿则表现为局部均匀软组织肿块，向肺野突出。