后路椎间盘镜椎间盘摘除手术
目录
手术名称
后路椎间盘镜椎间盘摘除手术
后路椎间盘镜椎间盘摘除手术的别名
椎间盘镜下椎间盘后路摘除术；后路椎间盘镜下椎间盘摘除术；经后路椎间盘镜下椎间盘切除术
英文名
microsurgery endoscopic discectomy （MED）
分类
骨科/脊柱外科手术/腰椎间盘突出的手术治疗/内镜辅助下腰椎间盘摘除术
ICD编码
80.5107
概述
近年来，随着内镜技术的发展，应用小切口和显微外科腰椎间盘摘除术的方法基本上被后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术所取代。而一些极外侧椎间盘突出则可采用后外侧或侧方入路内镜下腰椎间盘摘除术。
后路椎间盘镜椎间盘摘除手术手术相关解剖见下图（图3.26.9.3.1-1）。
适应症
后路椎间盘镜椎间盘摘除手术适用于：
1.以髓核单纯向侧后方突出或脱出在椎间隙附近的腰椎间盘突出症为最适宜。
2.椎间盘突出合并以黄韧带增厚为主的椎管狭窄者。
禁忌症
1.腰椎板外侧椎间盘突出。
2.椎间盘突出合并侧隐窝狭窄以及椎间孔狭窄者。
3.椎间盘突出合并因退变或峡部不连等导致腰椎不稳而需要同时处理者。
4.椎间盘突出诊断不明确的探查性手术。
随着微创器械和微创技术的发展，扩大了MED的适应证范围，上述禁忌证中的1、2、3目前在少数熟练的医师中已成为相对禁忌证。
术前准备
1.MRI检查确定突出的部位，有无髓核游离到椎弓根及以下的部位。
2.手术器械和相应配套的椎间盘镜系统的准备（因各公司的器械不同而不同）。
麻醉和体位
手术可采用全麻、硬膜外或局部麻醉。病人俯卧于拱形体位架上，避免胸腹受压，并使手术间隙的椎板间孔拉开，以便手术操作（图3.26.9.3.1-2）。
手术步骤
1.正位透视
正位透视确定椎间盘的水平投影并做标记。
2.切口
常规消毒、铺单，取髓核突出侧的正中线旁开1cm做切口长约2.5cm。切开皮肤、皮下和腰背筋膜。如采用局麻可用1%利多卡因进行麻醉。
3.显露椎板间隙
用骨刀沿骶棘肌纤维方向插至椎板间隙，并向外侧剥离椎板间孔及上下椎板上的软组织。将带有钝性剥离器内芯的工作通道套筒插入到椎板间孔处，安放好工作套筒，将内芯钝性剥离器拔除，连接并调节光源系统后，用髓核钳将视野内的软组织清理干净，显露好椎板间的黄韧带和上下椎板缘。此时可将神经剥离子插入椎板下再透视定位，确认手术间隙。
4.显露椎间盘
用椎板咬骨钳去除上位椎骨的椎板下缘至黄韧带的附丽处，使黄韧带的一端呈游离状态，将黄韧带与硬膜分离并将其去除。此时即可看到硬膜，用神经根拉钩将硬膜和神经根向中线方向牵开，即可显露椎间盘，此时如需要，可再用椎板咬骨钳去除侧方的黄韧带。
5.摘除突出的髓核
用环锯在突出部位的椎间盘钻孔或尖刀切开突出部位的后纵韧带或纤维环，用髓核钳将突出的椎间盘组织摘除。
6.缝合切口
用等渗盐水冲洗切口，（可根据术中出血情况决定是否放置引流条）。拔除工作通道套管。缝合腰背筋膜、皮下和皮肤。
术中注意要点
1.如因工作套筒移位而术野显露不清，应重新安置工作套筒。
2.在椎间盘镜下一定要辨认清楚硬膜和神经根，以免误伤。
3.如遇到出血，一定要在显示清楚的条件下用双极电凝止血或采用压迫止血方法。如遇到出血较多采用压迫止血方法无效则应立即改为开放式手术进行止血。
术后处理
抗生素治疗1次，当天或第2天出院。3～5d所涉及的神经根可能出现反跳痛，给予对症治疗，2～4周多自行缓解。
并发症
1.神经根损伤和脑脊液漏
在椎间盘镜下未辨认清楚神经根而误伤，很少出现硬膜撕裂而导致脑脊液漏。
2.局部出血
由于神经根的伴行静脉或突出较大，导致硬膜外的静脉丛充盈变粗而易损伤，从而导致局部出血。多可自行吸收。
