喉切开扩张模成形术
目录
手术名称
喉切开扩张模成形术
分类
ICD编码
31.7908
适应症
喉切开扩张模成形术适用于声门、声门下及气管上段瘢痕狭窄。
术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好，及可能须再次手术等。
麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。喉裂开扩张模成形术较简单，病人能忍受，可采用1%利多卡因加1∶1000肾上腺素少许浸润麻醉和喉上神经阻滞麻醉。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
手术步骤
1.切口
分直切口与U形切口：
（1）直切口：于颈前正中，上起舌骨下缘，下达胸骨上切迹上1～2cm，垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮肤向两侧分离。
（2）U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上（图9.6.5.2.8-1）。
2.切开甲状软骨，切除瘢痕组织
皮肤切开分离后，分离颈前带状肌，暴露环状软骨和甲状软骨。自环甲膜处做一横切口，用剪从环甲膜切口向上正中切开甲状软骨，纵行切开瘢痕组织，寻找喉腔。如环状软骨及气管也有狭窄，应先自狭窄下方气管腔或自气管切开处伸入一根有槽探针，沿着探针槽向上切开瘢痕组织，将狭窄部分切通。用自动牵开器扩开喉气管腔，自黏膜下切除瘢痕组织。
3.放入扩张模
根据喉腔狭窄情况，选用长短粗细适当的扩张模，下端穿上不锈钢丝。扩张模放入喉腔时，上端应放在室带的上方，不应直接放在声带上，扩张模下端必须超过狭窄区最少2～3cm，但不能超越气管套管。扩张模放置妥当后，将穿过模下端小孔的不锈钢丝穿过两侧气管壁及两侧颈部皮肤（图9.6.5.2.8-2）。
4.缝合切口
放入扩张模后甲状软骨与环状软骨的前面切口被撑开，不必缝合。颈前带状肌用肠线做褥式缝合，用丝线间断缝合皮下组织及皮肤切口。将不锈钢丝的两端分别套入纽扣或软塑料管，结扎固定于皮外，以免扩张模坠入气管内。
5.取出扩张模
术后6～10个月后，将颈前不锈钢丝剪断，在直达喉镜下用钳夹出扩张模。
6.拔除气管套管修补瘘口
扩张模取出后观察3d，待喉腔肿胀反应消退后，堵塞气管套管观察2～3周，如无呼吸困难，可拔除气管套管，进行气管瘘口修补缝合术。
术中注意要点
1.扩张模大小、长短要适当，太大前壁不易缝严，容易出现皮下气肿，太小则气管不够通畅，仍不能拔除气管套管，长度要超过狭窄区2～3cm。
2.扩张模有空心和实心二种，最好用空心的硅橡胶较好。
3.放扩张模，喉气管内黏膜创面可以不植皮。
术后处理
2.气管切开术后护理 如戴气管套管则按气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。
3.全身应用抗生素。
4.换药 每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
述评
1.呼吸困难 喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因为喉扩张模未固定好，脱落到气管套管下，阻塞呼吸道。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。为切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。
3.皮下气肿 扩张模太大，前壁不易缝严，容易出现皮下气肿。
4.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。
5.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，如吻合口狭窄，手术形成的呼吸道不够大等均可再狭窄使手术失败。
6.损伤喉返神经
7.肺部感染 麻醉插管气囊漏气，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰，气管内滴药及全身应用抗生素。
