埋藏皮条法尿道成形术
手术名称
埋藏皮条法尿道成形术
埋藏皮条法尿道成形术的别名
分类
ICD编码
58.45
概述
埋藏皮条法尿道成形术用于尿道下裂的治疗。 尿道下裂是小儿泌尿生殖系统较多见的一种先天性畸形（图12.23.3.10-0-1）。在胚胎第5周时，泄殖腔窝前边两侧的组织向前生长，产生两个生殖结节，生殖结节迅速长大，尿生殖窦随之伸长，在生殖结节的腹侧形成一条纵长的沟槽，即尿道沟，它随胎儿发育从后向前闭合成为尿道。发育过程中遇有障碍，尿道沟不能完全闭合到阴茎头的尖部，则造成部分裂开，形成尿道下裂。
病儿阴茎头常扁平或呈新月状，阴茎腹侧的包皮往往缺损，或包皮如头巾状皱褶于阴茎背侧。按照畸形轻重，可分为：阴茎头型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型，阴茎头型和阴茎型的尿道开口靠前者，一般不妨碍排尿和生殖功能。尿道开口于阴茎干后部，或位于阴囊、会阴者，由于尿道海绵体的纤维性变，形成一条纤维束带，造成阴茎向腹侧弯曲畸形，病儿须坐位或蹲位排尿。纤维索带影响阴茎正常发育。阴囊型和会阴型常因阴茎海绵体发育不全，使阴茎异常短小形似阴蒂，尿道外口在肛门前形似漏斗而敞开酷似阴道口。阴囊分裂成两瓣，此型往往合并睾丸未降或发育不全，阴囊瘪小如阴唇，常被误认为女性，这种情况属假两性畸形（图12.23.3.10-0-2）。
适应症
埋藏皮条法尿道成形术适用于：
1.阴茎头型尿道口位于正常部位偏下数毫米，因对排尿和生殖功能无影响，一般无须手术或行简单的尿道口前移手术。
2.其他各类型先天性尿道下裂病儿均应行尿道下裂修补术。
术前准备
1.会阴型尿道下裂病儿应于术前灌肠。
2.手术前1d，术野皮肤用1∶500新洁尔灭溶液或75%乙醇消毒。尿道注入1∶2000新洁尔灭溶液2～3ml消毒尿道。
3.备血200～400ml。
4.应用抗生素。
5.清洁灌肠。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 自冠状沟向下绕尿道口做“U”形切口，切口弧部与尿道口相距约0.3cm。两侧切口向上延长直至阴茎头部相当于正常尿道口部位，再向外侧至冠状沟做一斜形切口，切口再沿冠状沟向内与“U”形切口相交，使阴茎头的腹侧构成两个三角形切口，切去三角形内的皮肤。在“U”形切口中间形成狭长的皮条，皮条的宽度与以后长成的尿道管径有关。一般儿童为0.6～1.0cm（图12.23.3.10-1）。
2.分离 广泛游离切口两侧的皮瓣，在阴茎筋膜与白膜间进行分离，一般须分离至阴茎侧背部，以向内侧拉拢时无张力为度。腹侧“U”形切口间的皮条留在原位不予游离，在两侧阴囊另做小口，各置橡皮引流片1根，引流物上端要放在分离的伤口内（图12.23.3.10-2A、B）。
3.缝合 用4-0肠线将尿道皮条固定于白膜上，以防其皱缩。从尿道口插入8～12号导尿管，作支架之用。于尿道口处用4-0肠线将尿道皮条的近端做半荷包缝合，再缝合2～3针，使尿道衔接部展平（图12.23.3.10-3）。术毕拔除支架导尿管。
4.拉拢两侧游离的皮瓣，用2-0细丝线间断缝合皮瓣的阴茎筋膜，针距约2mm。外层皮肤用2-0细丝线间断缝合或垂直褥式缝合（图12.23.3.10-4）。
5.阴茎背侧皮肤切口减张 自冠状沟处起直至超过阴茎根部为止，切开皮肤及阴茎筋膜，避免损伤阴茎背血管和神经（图12.23.3.10-5）。阴茎头部用粗丝线缝合1针向腹壁牵引。
6.耻骨上膀胱造口，尿道内不留支架导尿管。亦可做会阴部造口。
术中注意要点
1.为防止术后伤口感染裂开，手术野皮肤消毒要严密，可用1∶1000硫柳汞酊和75%乙醇消毒。
2.做“U”形切口时，应先计划好，一次切成，切勿反复试切而使切口不平整或弯曲不直，造成术后生长的尿道管腔粗细不匀或狭窄。“U”形切口下端围绕尿道外口部分，切口与尿道口须有一定距离，避免间距过小发生尿道外口瘢痕性狭窄。但距离过大局部又会形成憩室。
3.游离两侧皮瓣时，要在阴茎筋膜下进行，皮瓣切忌过薄，分离时避免破损皮肤。创面须仔细止血，防止术后形成血肿。线头勿太多。注意皮瓣血运情况。
4.阴茎头部的两个三角形切口是为了使缝合后形成的尿道口尽量前移，以求接近正常的尿道口位置；但阴茎头海绵体往往渗血较多，所以在切取皮肤时不宜太深，渗血可用湿热纱布压迫控制。
5.阴茎背侧减张切口是为了减少腹侧缝合线在术后水肿时的张力。此切口对防止术后伤口裂开或尿瘘形成有重要意义。局部可用凡士林纱布敷盖。
术后处理
埋藏皮条法尿道成形术术后做如下处理：
1.使用抗生素预防感染。经常用纱球或棉签沿尿道由近侧向远侧轻轻挤压，消除尿道内积血、分泌物或脓液。
2.用护罩保护伤口，使伤口暴露，便于了解局部水肿和营养状况，随时可以妥善处理（图12.23.3.10-6，12.23.3.10-7）。
3.术后48h拔除阴囊切口橡皮引流片。术后1周拆除阴茎头牵引线。皮瓣缝线术后8～10d拆除。
4.伤口愈合良好，术后2周拔除膀胱造口管。拔管前防止尿管堵塞，以免发生尿瘘。
5.年龄较大的病儿术后须使用雌激素，避免阴茎勃起，影响伤口愈合。
并发症
由于皮瓣过薄、血运不足或阴茎细小、包皮不够充足时，皮瓣缝合后张力太大或尿道腔内脓液未及时清除，伤口感染均可引起尿道瘘或伤口崩裂。如伤口感染愈合不良，则延迟拔除耻骨上膀胱造口管，暂不从尿道排尿，经常清除尿道的分泌物，并做物理治疗。瘘管小者有自愈的可能。如经3～4周的治疗，瘘管仍不愈合，可拔除导尿管，待3～6个月后局部瘢痕组织软化后再次修补瘘管。
术后保持尿道口开放状态，及时清除结痂，以保证成形尿道能引流通畅，对预防感染及尿瘘形成至关重要。
