急性左心功能衰竭临床路径
《急性左心功能衰竭临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年12月11日卫办医政发〔2009〕225号印发。
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
(一)适用对象
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.临床表现:呼吸困难(端坐呼吸)。
2.体征:肺部干湿性罗音。
3.辅助检查:胸片呈肺淤血或肺水肿表现,超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下,心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
(三)治疗方案的选择及依据
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
2.急救措施:根据病情使用吗啡。
4.稳定血流动力学的措施:若血压降低(收缩压≤90mmHg),使用血管活性药物。
7.原发病的治疗:治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施:必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
(四)标准住院日为7-14天 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可进入路径。
(六)必需的检查项目
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物(如BNP或NT-Pro BNP)、血清心肌损伤标志物(如TNT或TNI、CK-MB)、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
(七)出院标准
1.症状缓解,可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
(八)变异及原因分析
1.病情危重,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性左心衰竭(ICD-10:I50.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 标准住院日7-14天
发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊时间: 年 月 日 时 分
时间 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30-120分钟
主要诊疗工作 □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记18导联心电图并对其作出评价 □ 生命体征监测,完善检查 □ 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 □ 向患者家属交待病情 □ 心内科专科医师会诊 □ 持续心电监测 □ 无创血压监测 □ 血氧饱和度监测 □ 完善检查 □ 进一步抢救治疗 □ 尽快收入监护病房住院治疗
重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 持续心电监测 □ 无创血压监测 □ 血氧饱和度监测临时医嘱: □ 描记18导联心电图 □ 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 □ 静脉应用利尿剂 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 吸氧 □ 卧床 □ 记24小时出入量临时医嘱: □ 调整血压药物 □ 快速房颤者纠正心律失常药物 □ 吗啡3-5mg iv(酌情) □ 拍床旁胸片 □ 做床旁超声心动图 □ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要护理工作 □ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □ 入院宣教 □ 静脉取血 □ 心衰护理常规 □ 特级护理
病情变异记录 □无 □有, 原因: 1. 2. □无 □有, 原因: 1. 2.
护士签名
医师签名
时间 住院第1天 住院第2天
主要诊疗活动 □ 上级医师查房 □ 制订下一步诊疗方案 □ 完成病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 进一步完善检查 □ 对各系统功能做出评价 □ 密切观察生命体征 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 复查有关检查
重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 吸氧 □ 卧床 □ 记录24小时出入量临时医嘱: □ 利尿剂 □ 扩血管药 □ 升压药(必要时) □ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 □ 抗心律失常(必要时) □ 抗菌药物(必要时) □ 复查血气、电解质 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 吸氧 □ 卧床 □ 记录24小时出入量临时医嘱: □ 复查床旁胸片(酌情) □ 复查电解质 □ 用药同前 □ 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等
主要护理工作 □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理 □ 静脉取血 □ 心力衰竭常规护理 □ 特级护理
病情变异记录 □无 □有, 原因: 1. 2. □无 □有, 原因: 1. 2.
护士签名
医师签名
时间 住院第5-6天 住院第6-13天 住院第7-14天(出院日)
主要诊疗工作 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 心衰竭常规治疗 □ 病情稳定者可转普通病房 □ 上级医师查房,根据病情调整诊疗方案,评估治疗效果,判断可否出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 心衰竭常规治疗 □ 通知患者和家属 □ 通知住院处 □ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 □ 完成病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 一级或二级护理(转入普通病房后) □ 吸氧(必要时) □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 卧床 □ 记录24小时出入量临时医嘱: □ 复查床旁胸片(酌情) □ 复查电解质 □ 利尿剂 □ 扩血管药(必要时) □ 升压药(必要时) □ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 长期医嘱: □ 心力衰竭常规护理 □ 二级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 普食 □ 心衰常规治疗临时医嘱: □ 复查床旁胸片(酌情) 出院医嘱: □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊
主要护理工作 □ 心力衰竭常规护理 □ 一级护理 □ 根据病情可转入普通病房 □ 心力衰竭常规护理 □ 二级护理 □ 出院准备指导 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续
病情变异记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2.
护士签名
医师签名