慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）

基本信息

《慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。

发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

临床路径全文

慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）

一、慢性肾脏病肾性骨病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》（2009年美国K/DOQI工作组）。

1.慢性肾脏病3期至5期病人（包括透析和移植病人）。

2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现：

（1）生化检查异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；

（2）骨组织形态学异常；

（3）骨以外的广泛钙化。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1.纠正血钙血磷：指导患者低磷饮食，每日磷摄入量0.8-1.0克。低血钙的患者可选用碳酸钙口服；高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服；将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内，避免出现高血钙。

2.使用活性维生素D：在控制钙磷的前提下，根据患者的实际情况，轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者，活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug /天；中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法，提高治疗的有效性，减少高血钙和高血磷的发生。根据iPTH的不同水平，国内专家共识建议的起始口服剂量为：

（1）iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次；

（2）iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次；

（3）iPTH>1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次。

血液透析病人可于透析结束时静脉用药，效果更佳。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N25.002+M90.8*慢性肾脏病肾性骨病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、粪常规和潜血；

（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH、25-OH VitD；

（3）胸片、心电图、超声心动图。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）甲状旁腺超声；

（2）侧位腹平片,冠脉CT;

（3）骨骼X线；

（4）骨活检

（5）复查血钙、血磷和甲状旁腺激素等。

（七）住院后7–10天（工作日）。

制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。

（八）治疗方案与药物选择。

1.纠正原发病因和可逆因素，预防肾性骨病加重。

2.根据病情，积极纠正血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，改善合并存在的瘙痒、骨痛、恶心、呕吐等。

（九）出院标准。

1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。

2.让患者理解慢性肾脏病肾性骨病的持续治疗过程，定期门诊随访。

（十）变异及原因分析。

1.其他原因引起的血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，不符合典型的肾性骨病，不进入本路径。

2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

二、慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10天

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