显微镜下多发性微小动脉炎
目录
显微镜下多发性微小动脉炎的治疗
常规治疗
MPA的常规治疗为应用免疫抑制剂环磷酰胺 泼尼松，激素对肺出血的疗效尤为显著，治疗24～48h出血减轻，10～14天可缓解。标准的化疗方案尚未统一，现介绍2组英美临床确认的方案。
（1）美国NIH 1992年标准方案:
①初始治疗：环磷酰胺2mg/（kg·d），最大5mg/（ kg·d）；泼尼松1mg/（ kg·d）。
②维持治疗：病人缓解后，环磷酰胺维持治疗至少1年，每2～3个月降低剂量25mg。泼尼松连续应用4周后，在接下来的1～3个月内将剂量降至60mg以下，此后逐月减量，直至病人单独应用环磷酰胺即可控制时停用。
③疗效：完全缓解率75%，部分缓解率16%，两年复发率50%。
④副作用：发生率43%，主要有应用环磷酰胺造成的出血性膀胱炎、膀胱癌以及激素引起的感染。
（2）英国Savage及其合作者方案:
①初始治疗（4～6个月）：环磷酰胺2mg/（kg·d），最大：150mg/d，年龄＞60岁者：25mg/d，保持白细胞＞4.0×109/L；泼尼松1mg/（ kg·d），最大80mg/d，见效后至6个月时降至10mg/d。
②维持治疗（6～24个月）：硫唑嘌呤2mg/（kg·d）；泼尼松5～10mg/d。
③升级治疗：主要针对病情严重伴血Cr＞500mmol/L和（或）肺出血病人。A.应用4.5%～5%人血白蛋白进行血浆置换治疗，在14天内置换7～10次，总置换量60ml/kg。B.连用3天醋酸泼尼泼尼泼尼松泼尼松泼尼松龙：15mg/（kg·d），年龄＜60岁病人可合用环磷酰胺25mg/（kg·d）。
④注意事项：大剂量环磷酰胺静注疗效不肯定；对不能耐受环磷酰胺者可用环孢素、甲氨蝶呤替换。
高剂量免疫球蛋白静注（IVIG）治疗
高剂量免疫球蛋白静注疗法是近年来治疗血管炎性疾病的新方法，它来源于实验室临床实践观察，实验观察表明：IVIG可以以一种预测ANCA的遗传性反应方式来中和ANCA诱发的反应；临床研究发现：在其他自主免疫性疾病治疗中应用IVIG方法取得了不同程度的缓解率，在一组应用免疫抑制剂和皮质激素无效的难治性病人中（包括11例MPA）应用IVIG治疗2个月后的完全缓解率达50%，余者均部分缓解，治疗前后病人的血沉、C-反应蛋白、ANCA、白细胞计数均明显降低，1年后追踪19例病人仍保持缓解，6例部分缓解，仅1例因毒血症死亡。同时上述病人伴用的免疫抑制剂和激素剂量也明显降低（降低50%以上）。另外一组单独应用IVIG治疗的6例病人中（含3例MPA），1年后4例病人仍保持稳定。应用IVIG治疗的副作用轻微，仅有少许皮疹、头痛、关节痛，个别病人有一过性Cr增高，停药后自行缓解。IVIG的应用剂量要大，目前尚无统一的标准，一般不低于2.0g/kg。
其他治疗
目前尚处于试验阶段的治疗方法有：应用抗胸腺细胞球蛋白和抗T淋巴细胞单克隆抗体治疗，具体剂量及用法尚处于探讨阶段而无确论，对于病毒（如乙肝病毒）引起的血管炎可试用干扰素治疗。目前常用的有Alphy及Garma型，用法：100万U/d肌注或300万U隔2天肌注，疗程1～3个月。
概述
显微镜下多发性微小动脉炎（nonspecific systemic small vessel necrotizing vasculitis SVN），既往亦称非特异性系统性坏死性小血管炎（microscopic polyarteritis），现国际通用的病名为显微镜下多发性血管炎（microscopic polyangiitis MPA），它是一种较常见的坏死性血管炎，在血管炎性疾病中其发病率仅次于Wegener肉芽肿，有作者认为它是古典微动脉结节病的一个分支，但自1952年Zeek分类起逐渐发现了它的一些新的特征，从而逐步将其作为一个新的疾病种类，特别是1982年Davis等发现抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-heutrophilic cytoplasmic anti-body，ANCA）后，对这一疾病有了新的认识，1994年Jennette根据坏死性血管炎病人ANCA阳性与否提出了一类新的血管炎-ANCA相关性血管炎，它包括Wegener肉芽肿、显微镜下多发性血管炎和Churg-Strauss综合征，这一概念经国内外众多学者的实验证实而被广泛接受。成为国内外血管炎研究的热门课题，因为据一项英国的研究证实在所有坏死性血管炎病例中50%病人属于ANCA相关性血管炎，国外一些专家已制定出新的诊断标准。
显微镜下多发性微小动脉炎的肺部病变发生率为20%～30%，临床有典型的叁联症：咯血、贫血和胸部X 线片示肺泡出血征象。咯血、贫血是常见症状，甚至可发生致命性的大咯血，同时由于肺部气体交换障碍，病人可发生严重的低氧血症，约12%病人因呼吸衰竭死亡。本病肾脏损害率高且症状严重，肾脏受损的表现要多于肺部表现，约70%有肾功能损害，常合并肾功能衰竭而造成病人死亡，因肾功能衰竭造成的死亡率要高于呼吸衰竭。
显微镜下多发性血管炎的常规治疗为应用免疫抑制剂环磷酰胺+泼尼松，高剂量免疫球蛋白静注（IVIG）治疗是近年来治疗血管炎性疾病的新方法。
疾病名称
显微镜下多发性微小动脉炎
英文名称
nonspecific systemic small vessel necrotizing vasculitis
显微镜下多发性微小动脉炎的别名
microscopic polyangiitis；microscopic polyarteritis；非特异性系统性坏死性小血管炎；显微镜下多发性血管炎
分类
呼吸科 > 肉芽性肺疾病
ICD号
J98.8
流行病学
显微镜下多发性微小动脉炎是一种较常见的坏死性血管炎，在血管炎性疾病中其发病率仅次于Wegener肉芽肿，有作者认为它是古典微动脉结节病的一个分支，但自1952年Zeek分类起逐渐发现了它的一些新的特征，从而逐步将其作为一个新的疾病种类，特别是1982年Davis等发现抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-neutrophilic cytoplasmic anti-body：ANCA）后，对这一疾病有了新的认识，1994年Jennette根据坏死性血管炎病人ANCA阳性与否提出了一类新的血管炎-ANCA相关性血管炎，它包括Wegener肉芽肿、显微镜下多发性血管炎和Churg-Strauss综合征，这一概念经国内外众多学者的实验证实而被广泛接受。成为国内外血管炎研究的热门课题，因为据一项英国的研究证实在所有坏死性血管炎病例中50%病人属于ANCA相关性血管炎，国外一些专家已制定出新的诊断标准。
病因
病因不明。
发病机制
显微镜下多发性微小动脉炎（nonspecific systemic small vessel necrotizin gvasculitis SVN），既往亦称非特异性系统性坏死性小血管炎（microscopic polyarteritis），现国际通用的病名为显微镜下多发性血管炎（microscopic polyangiitis MPA），它是一种较常见的坏死性血管炎，主要病变为肺毛细血管炎，弥漫性肺泡出血，肺泡间隔及间质有中性粒细胞浸润，可见红细胞及核尘，部分小血管有血栓形成及纤维素样坏死。
显微镜下多发性微小动脉炎的临床表现
显微镜下多发性微小动脉炎的肺部病变发生率为20%～30%，临床有典型的三联症：咯血、贫血和胸部X线片示肺泡出血征象。咯血、贫血是常见症状，甚至可发生致命性的大咯血，同时由于肺部气体交换障碍，病人可发生严重的低氧血症，约12%病人因呼吸衰竭死亡。本病肾脏损害率高且症状严重，肾脏受损的表现要多于肺部表现，约70%有肾功能损害，常合并肾功能衰竭而造成病人死亡，因肾功能衰竭造成的死亡率要高于呼吸衰竭。胸片表现为肺充血征，双侧肺野呈模糊阴影，属肺泡炎性和充血性病变，间质有浸润性改变，病变为双侧对称性变化。
显微镜下多发性微小动脉炎的并发症
常合并肾功能衰竭而造成病人死亡，因肾功能衰竭造成的死亡率要高于呼吸衰竭。
实验室检查
2.支气管肺泡灌洗液为血性液。巨噬细胞内有吞噬的含铁血黄素。
3.抗中性粒细胞抗体近年来ANCA研究发展对提高本病的诊断率有了极大的帮助，对本病有意义的ANCA抗体为核周ANCA（P-ANCA），其抗原为髓过氧化酶（MPO），其抗原抗体复合物为MPO-AN-CA，运用ELISA法和免疫荧光法结合可使MPA的诊断阳性率达到70%，尤其是高滴度的MPO-ANCA对确诊MPA有非常高的价值。
辅助检查
胸部X线片示肺泡出血征象，双侧肺野呈模糊阴影，属肺泡炎性和充血性病变，间质有浸润性改变，病变为双侧对称性变化。
肺活检组织的主要病变为肺毛细血管炎，弥漫性肺泡出血，肺泡间隔及间质有中性粒细胞浸润，可见红细胞及核尘，部分小血管有血栓形成及纤维素样坏死。
诊断
显微镜下多发性微小动脉炎的肺部病变发生率为20%～30%，临床有典型的三联症：咯血、贫血和胸部X线片示肺泡出血征象。咯血、贫血是常见症状，甚至可发生致命性的大咯血，同时由于肺部气体交换障碍，病人可发生严重的低氧血症，约12%病人因呼吸衰竭死亡。本病肾脏损害率高且症状严重，肾脏受损的表现要多于肺部表现，约70%有肾功能损害，常合并肾功能衰竭而造成病人死亡，因肾功能衰竭造成的死亡率要高于呼吸衰竭。胸片表现为肺充血征，双侧肺野呈模糊阴影，属肺泡炎性和充血性病变，间质有浸润性改变，病变为双侧对称性变化。
实验室检查有血沉、C-反应蛋白升高，血红蛋白降低，支气管肺泡灌洗液为血性液，巨噬细胞内有吞噬的含铁血黄素。近年来ANCA研究发展对提高本病的诊断率有了极大的帮助，对本病有意义的ANCA抗体为核周ANCA（P-ANCA），其抗原为髓过氧化酶（MPO），其抗原抗体复合物为MPO-AN-CA，运用ELISA法和免疫荧光法结合可使MPA的诊断阳性率达到70%，尤其是高滴度的MPO-ANCA对确诊MPA有非常高的价值。而且通过监测MPO-ANCA的滴度变化还可判断疾病的轻重、观察疗效和指导治疗，是目前本病诊断最新和最有前景的诊断技术。本病的确诊仍需肺活检，活检组织的主要病变为肺毛细血管炎，弥漫性肺泡出血，肺泡间隔及间质有中性粒细胞浸润，可见红细胞及核尘，部分小血管有血栓形成及纤维素样坏死。表1为日本厚生省1996年制定的MPA诊断标准，鉴于我国目前尚无类似标准，故介绍以供参考。
鉴别诊断
显微镜下多发性微小动脉炎应与肺部感染和肿瘤、化学物吸入引起急性肺损伤相鉴别。
预后
病人可发生严重的低氧血症，约12%病人因呼吸衰竭死亡。本病肾脏损害率高且症状严重，肾脏受损的表现要多于肺部表现，约70%有肾功能损害，常合并肾功能衰竭而造成病人死亡，因肾功能衰竭造成的死亡率要高于呼吸衰竭。
显微镜下多发性微小动脉炎的预防
1.年龄＞60岁及肾功能中度以上受损者，环磷酰胺剂量降至25mg/d。
2.如血白细胞总数＜4.0×109/L或中性粒细胞＜2.0×109/L，则立即停用免疫抑制剂。
3.皮质激素开始用量要大，维持使用时可换用常效制剂或日间高低剂量交替使用。
相关药品
氧、环磷酰胺、泼尼松、硫唑嘌呤、人血白蛋白、醋酸、泼尼松龙、环孢素、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白、干扰素
相关检查
抗中性粒细胞胞浆抗体、血红蛋白、白细胞计数、干扰素
