椎管前方减压术
目录
手术名称
椎管前方减压术
椎管前方减压术的别名
anterior decompression of spinal canal
分类
ICD编码
77.6909
概述
椎管前方减压术用于脊柱结核合并截瘫的手术治疗。脊柱结核合并截瘫,可分为两大类:截瘫发生于脊柱结核病变进行期,即早期发生截瘫;发生于脊柱结核病变静止期或已基本治愈者,即晚期发生的截瘫。前者属病灶活动型,早期截瘫手术减压效果较好,术后易恢复。而后者手术效果较差,术后恢复亦慢或不易恢复。有的病人不但截瘫不减轻反而加重,可能是刺激脊髓引起脊髓水肿或循环障碍有关,术后脊髓水肿消退以后,截瘫又逐渐恢复,但有的病例仍恢复不到术前的水平,因而对骨病治愈型的截瘫病人应尽量采用非手术疗法。手术疗法对于儿童应尽量采用脊髓前方减压术,既能达到治疗目的,又减少了对脊柱稳定性的损害。对脊柱多段结核应首先处理引起截瘫的病灶,多段结核病灶严重性相近,不能一次手术解决者,应以先上后下为原则。对于椎体破坏严重者,应采用椎间植骨。因椎板植骨对防止后凸畸形的进展作用不大。
适应症
椎管前方减压术适用于:
1.12岁以下儿童病人,截瘫多不严重。儿童脊柱柔软,术中用手推压后凸部,脊柱可变直,病椎互相分开,容易清除病灶。
2.颈椎结核合并截瘫。不论截瘫轻重,不论是成人或儿童,都可行前路减压术。
4.截瘫比较轻的成年胸腰段结核。
儿童前路减压可经肋骨横突切除入路到达椎管前方,成人适宜经胸腔做的、可经胸腔做前路减压术。不适宜亦可做肋骨横突切除术。下面仅介绍颈椎结核的前路减压术,手术相关解剖见下图(图3.12.2.1-1~3.12.2.1-4)。
术前准备
2.抗结核治疗2~3周。
3.气管推移训练,每次能坚持30min以上。
4.如椎体破坏严重,估计术后颈椎不稳定者,可在术前行头环石膏背心支撑固定颈椎。
麻醉和体位
可用局麻,单侧颈丛麻醉,或全麻。头后仰,颈后垫沙袋。
手术步骤
1.切口
沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤,颈阔肌,切断和结扎颈外静脉分支(图3.12.2.1-5)。
2.显露病灶
切开颈前筋膜,两把弯钳夹住甲状舌骨肌,切断结扎,留长线向两侧牵开。沿颈动脉鞘前侧纵行切开颈中层筋膜(图3.12.2.1-6)。术者用手指摸到颈动脉搏动,进行钝性分离。切口上端应注意剥离甲状腺上动、静脉和喉上神经。如低位病灶清除,可结扎甲状腺下动、静脉(图3.12.2.1-7)。将颈前器官和颈动、静脉间隙做钝性分离。把颈前器官牵向左侧,颈动、静脉牵向右后侧,即可见梭形脓肿。穿刺吸引出结核性脓液,即证实诊断。倘无明显脓肿者,纵行切开筋膜后可见前纵韧带有不同程度的炎性反应。电刀进一步切开骨膜,向两侧推开。
3.清除病灶
用纱布垫保护好手术野,吸净脓液,用刮匙刮除脓肿壁的病变和包膜,注意刮除潜行的骨瘘孔。为防止脊髓损伤的进一步加重,可用环钻在病变相邻椎体打洞,中间的骨桥用尖嘴咬钳咬通。用刮匙修整骨槽(图3.12.2.1-8,3.12.2.1-9)。
4.椎体间植骨融合
病变侵犯椎间盘,则将椎间盘组织刮除后,在其上下相邻椎体前方做成骨槽。自髂骨切取一块较骨腔大一点的髂骨,修成前宽后窄的骨块。在颈椎适当牵引下将骨块嵌入骨槽中。松开牵引后骨块可紧密地固定于骨槽中。
5.缝合
冲洗伤口,在骨槽中放入异烟肼200mg,用中号不吸收线将颈椎前筋膜缝合数针,缝合甲状舌骨肌和颈阔肌。分层缝合筋膜,皮下组织和皮肤。
术中注意要点
1.喉返神经不必常规显露,拉钩时不要持续牵拉。以防损伤。
3.向脊髓方向刮除时要轻柔。刮匙轻轻触及后纵韧带时不再用力下压,向上刮除病灶。
术后处理
1.可用沙袋固定颈部,或用持续颅骨牵引。
2.卧床3个月颈围保护,开始活动。
3.继续抗结核治疗6~9个月。
5.防止发生压疮。
并发症
椎管前方减压术的主要并发症为肺部感染、呼吸道阻塞;清除椎体过多时易引起颈椎脱位,造成瘫痪。