颈椎结核
颈椎结核和其他骨与关节结核一样是一种继发病变即全身结核病的局部表现原发灶多在肺部少数在淋巴结消化系和泌尿生殖系等
治疗
关于脊椎结核治疗的历史可以追溯到17世纪当时有效的治疗方法仅限于长期卧床和休息随着抗结核药物在临床应用外科技术的进一步发展尤其自六十年代以后颈椎结核的治疗方法的改进颈椎结核的治愈率有了很大的提高颈椎结核也是全身结核感染的局部表现因此治疗本病时不应忽视全身性治疗在强调手术治疗的同时不应忽视行之有效的非手术疗法
一非手术疗法：
血运丰富的颈椎不但发病率低而且病变吸收快修复能力强因此不少病例可以通过非手术疗法获得治愈
1.一般治疗：颈椎结核多有食欲减退身体消瘦贫血或低蛋白血症全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗颈椎结核所不可缺少的休息使机体代谢作用降低消耗减少体温下降体重增加有利于体力恢复因此患者要有足够的休息和睡眠同时改善营养状况也很重要积极补充营养给予可口易消化富于营养的食物营养状况较差的可补给鱼肝油维生素BC等贫血的可给铁剂维生素B12叶酸等严重贫血的患者可间断输血每周1～2次每次～200ml肝功能不好的需进行保肝治疗合并感染的可给广谱抗生素或根据药物敏感试验给敏感药物对截瘫患者应加强护理预防褥疮并防止肺部感染和泌尿系感染
2.局部制动：为了缓解防止增加畸形避免病变扩散减少体力消耗及时使患者休息颈部制动非常重要病情较重者可采用颈托支架或石膏保护病情较重或已发生截瘫者应绝对卧床必要时还可行枕颌带牵引或颅骨牵引枕颌带牵引适用于小儿及病期较短肌力较弱的患者牵引重量为1～2kg吃饭时可将牵引暂时拿下以便开口颅骨牵引比较安全舒适而且能给予较大的牵引重量成年人可用5kg重量儿童酌减畸形纠正后可使用2kg维持牵引时可以使患者仰卧身下垫一厚褥子枕部放在床上使颈椎处于过伸位对于长期应用牵引治疗的患者应注意预防枕骨结节处发生褥疮预防的方法是定时翻身在枕骨结节下方垫一气圈定时按摩并用酒精涂擦
3.抗结核药物治疗：抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用可提高疗效促进病变的愈合目前常用的一线药物有异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇和链霉素二线药物包括丁胺卡那霉素卷须霉素卡那霉素环丝氨酸乙硫异烟胺和对氨柳酸等
①异烟肼(INH) 具有最强的早期杀菌作用预防药物产生耐药性最好口服吸收快易渗入胸腔腹腔脑脊液和关节液中且能渗入细胞内故亦能杀灭细胞内的结核杆菌成人每天用量300mg分3次服用小儿用量每天每kg体重10～20mg异烟肼对肝功能有损害还有引起神经炎及精神症状服用期间注意定期检查肝功能大量服用可加服维生B6
②利福平(RFP) 灭菌作用最强口服后经肠道吸收在血液中能较长时间维持高浓度能通过血脑屏障进入脑脊液利福平对结核病的治疗效果较好成人剂量为每天450～600mg可于清晨空腹服用亦可分两次服用儿童一般用量为每日每千克体重20mg利福平有肝功能损害胃肠道反应皮肤反应流感样反应等副作用故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用老年人儿童营养不良者慎用
③吡嗪酰胺(PZA) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用成人每天用量1～1.5g分～3次口服中毒作用为肝功能损害并能引起关节疼痛
④乙胺下醇(EMB) 抗结核作用较强可弥漫到人体各组织中成人用量为每天750mg一次服完以便获得高峰血浓度副作用有视力障碍当早期出现色觉障碍时即应停药
⑤链霉素(SM) 属抑菌药仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用口服不易吸收肌肉注射可以渗入到各种组织中但不能或很少通过血脑屏障长期服用可有听神经损害和肾功能损害注意定期检查肾功能成人使用剂量每天1g分两次肌注儿童用量为每天15～30mg/kg体重
抗结核药物的使用原则是早期足量联合规律用药目前临床所用的联合用药方案很多有人研究表明：INHRFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用从而大大缩短治疗时间疗程一般为6～9个月用药期间注意观察毒副反应定期检查并及时调整
二手术治疗
在抗结核药物的控制下及时彻底地清除结核病灶可以大大缩短疗程预防畸形或截瘫的发生大大提高了颈椎结核的治愈率同时应强调手术适应证不应滥用手术
手术适应证：①有较大的寒性脓肿;②影像学显示病灶内死骨及空洞形成者;③有脊髓压迫症状者;④窦道经久不愈者;⑤局部病灶稳定患者全身状况允许
手术前准备：除了常规的术前准备外还应系统使用抗结核药物使病变相对稳定体温血沉接近正常对全身状况较差者应加强营养尽量纠正贫血和低蛋白血症等必要时输血人体白蛋白等寰枢椎结核有脱位发生和出现严重畸形的患者术前作牵引治疗使脱位整复纠正畸形
麻醉及其注意事项：颈椎结核患者的手术麻醉多采用气管插管静脉复合麻醉必要时可行气管切开后插管颈椎结核患者体质较弱尤其是合并高位截瘫咽后壁脓肿等情况给麻醉带来一定困难颈椎活动受限声门难以暴露;颈椎椎体骨质破坏严重者合并颈椎脱位用力不当导致脊髓横断危及生命;气管插管或喉镜用力过猛咽后壁脓肿破损窒息死亡;高位截瘫患者心肺代偿功能极差对麻醉药物耐受性亦差故插管应小心完成并发咽后壁脓肿以及截瘫者均行清醒插管咽后壁脓肿较大者于插管前抽吸脓汁
手术方法：颈椎结核的手术治疗主要为结核病灶清除术根据不同病情可行病灶清除植骨术病灶清除椎管探查术单纯脓肿切开排脓术枕颈融合术等
①寰枢椎结核病灶清除术 寰枢椎结核病灶多位于寰椎前弓和枢椎齿状突多数病例经过牵引休息及抗结核药物治疗后可吸收若保守治疗无效则病灶清除可经口腔入路术前3天开始清洁口腔并用广谱抗菌素咽部喷雾手术时患者仰卧颈部过伸位先在局麻下行气管切开插管给全麻用开口器将口张大口腔及咽后壁粘膜用硫柳汞液消毒悬雍垂用丝线缝合在软腭上用压舌器将舌根向下压在切开前先用长纱条将食管及气管入口堵住防止脓液和血液流入在咽后壁正中脓肿最隆起处纵形切开切口长约4cm一般出血不多切开脓肿壁后立即将脓汁吸走经此切口伸入小刮匙将干酪样坏死物质死骨和肉芽等刮净向两侧刮除病灶时须注意避免损伤椎动静脉病灶清除完毕后冲洗注入抗结核药物最后分两层缝合创口
②颈2～7椎体病灶清除术 手术一般从前方入路麻醉成效后患者仰卧颈部过伸位选用颈前横切口或胸锁乳突肌前缘切口颈后三角的寒性脓肿可采用锁骨上切口按颈前路途径显露脓肿后保护好皮肤和正常组织用手指触摸椎前软组织确定脓肿的部位和范围必要时可用空针试探穿刺在脓肿正中切开以免损伤位于椎旁的颈交感神经和膈神经切开脓肿壁后吸净脓汁将死骨坏死椎间盘肉芽组织及干酪样物质等彻底清除脓肿壁应尽量切除干净椎体病变应清除彻底直至周围出血的健康骨质为止如病变椎体较多其间未受累的椎间盘亦应同时摘除冲洗病灶后放入抗结核药物必要时植入自体髂骨或肋骨块放置橡皮半管引流条后按层缝合创口术后24～48小时拔出引流条等
③其他手术 寰枢椎结核行病灶清除术后为了维持颈椎稳定性大多在半年后行颈1～2或枕颈融合术寒性脓肿较大病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者可行单纯脓肿切开排脓术病变严重造成椎管狭窄者可行椎体病灶清除和椎管探查术后路病灶清除融合术目前多不主张采用
术后处理及康复：术后一般需卧硬板床休息儿童患者可石膏制动一般需1个月左右最好经X线检查证明患者的病灶已稳定植骨已融合血沉已恢复正常时才允许其下地活动下地活动时须颈托或支架保护一般要维持保护10～16周术后应继续使用抗痨药物并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间为了防止感染手术后可加抗感染药物7～10天加强营养和全身支持治疗每3个月复查肝肾功能血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况鼓励患者树立战胜疾病的信心加强功能锻炼经过各项治疗处理颈椎结核患者有很高的治愈率约有95%
临床表现
本病起病隐袭，病程进展缓慢，部分患者继往有结核病史或结核病接触史。早期症状较轻，不易发现。成年患者常误诊为风湿、劳损而给予抗风湿或其他对症治疗。儿童的轻微症状更易被忽视。有些患者早期无自觉症状，可在查体时偶然发现。有些病例直到发现寒性脓肿，颈椎畸形以至截瘫时方来就诊。只有少数患者发病比较急骤，全身和局部症状明显
症状
全身症状
患者常有全身不适 倦怠乏力 食欲减退 身体消瘦 午后低热 夜间盗汗 脉率加快 心慌心悸 和月经不调等轻度中毒及植物神经功能紊乱的症状 如脓肿发生混合感染可出现高热儿童患者发热可能比较明显常有性情急躁不喜玩耍抱时啼哭和夜间惊叫现象大部分患者有营养不良及贫血患者若合并有肺结核可出现咳嗽咳痰咯血或呼吸困难合并有泌尿系统结核可出现尿频尿急尿痛和血尿等症状
局部症状
颈部轻微持续性钝痛后伸则加剧劳累后加重卧床休息可减轻夜间痛不明显患者多能较好地睡眠这与恶性肿瘤不同病变加重刺激或压迫神经根后疼痛可向肩部上肢或枕后放射患部棘突有压痛和叩击痛
颈部僵硬各方向的运动都受限制低头视物连同躯干一同转动多由于疼痛后病椎周围肌群的保护性痉挛所致有些患者常有斜颈畸形;部分患者头前倾颈短缩喜用双手托住下颌部以免在行动中加剧疼痛此亦称拉斯特(Rust)征寰枢椎关节负责头部旋转活动该关节受累后头部旋转功能大部分消失后凸畸形多不明显多为生理曲度变平
有些患者颈前脓肿形成可出现咽部不适感发音声调改变睡眠时鼾声大作重者可出现呼吸及吞咽困难少数患者自口腔吐出脓汁死骨片和干酪样物质系咽后脓肿或食管后脓肿破溃穿入咽腔或食管所致体检时可在咽后部及颈部两侧看见和触及脓肿颈后三角区的波动性脓肿多提示寒性脓肿但须与淋巴结结核鉴别
颈椎结核发生脊髓受压时患者可出现痉挛性瘫痪压迫较轻者可出现不完全截瘫即可只有运动障碍亦可合并有感觉障碍及括约肌障碍压迫较重者可出现完全截瘫而有明显的感觉障碍平面肢体的腱反射亢进病理反射如巴彬斯基征多为阳性
检查
1.常规检查 包括血常规尿常规粪常规及肝肾功能测定等血色素偏低白细胞一般不高合并其他细菌感染则明显升高淋巴细胞的比例一般较正常为高尿粪常规检查可了解泌尿系统及肠道有无合并结核感染肝功能多有轻度损害一般有低蛋白血症白球比倒置血清电泳检查发现：病变趋于慢性时白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高应用抗痨药物可改变此种状况但对耐药者无效
2.结核菌素试验 作为一种诊断方法仅有一定参考价值对5岁以下没有接种卡介苗的儿童在早期诊断上有帮助阴性表明未感染结核菌阳性表明已感染过结核病如由阴性转为阳性表明结核感染发生不久至于5岁以上儿童及成人大部分已是阳性做此试验对诊断帮助不大但出现强阳性反应时应该予足够重视
3.结核菌培养 需时较长一般阳性率在50%～60%因此依靠脓汁培养来确认颈椎结核的诊断率不高
4.动物接种试验 阳性率较高对诊断有帮助但手续复杂需时较长费用较贯有必要有条件时可以采用
5.病理活检 对于确定诊断具有重要价值可采用穿刺针吸活检及手术探查切取活检穿刺针吸活检往往取材量少诊断有困难手术探查如发现脓汁或干酪样物质常可确诊为结核病如仍有怀疑可待病理诊断决定
