眼底检查
眼底检查(fundus examination)，利用带有照明和放大装置的特殊仪器(检眼镜)，检查玻璃体、视网膜、脉络膜及视神经等眼球后部的方法。 视网膜动脉和静脉是人体唯一能在活体上直接观察的血管，视神经是脑的延长部分。眼底检查不仅对眼部疾病的诊断与治疗十分重要，也是某些全身疾病如高血压、糖尿病、颅内压增高所致的视乳头水肿等的检查手段，有助于估计预后和评价疗效。 眼底检查应尽量散瞳在暗室内进行。成年人散瞳前应排除青光眼的可能，如前房是否偏浅，眼压是否偏高。直、间接检眼镜或接触镜等均为用于眼底检查的仪器。其中以直接检眼镜应用最广泛，而间接检眼镜和三面镜对视网膜疾病的诊断与治疗非常重要。
直接检眼镜检查法
1851年H.(L.F.)赫尔姆霍兹首创此法，第一次在活体上看到眼底结构。其原理沿用至今，即将光经一小镜反射入被检查之眼中，再从眼底反射出来，经眼底镜上的小孔回至检查者的眼中。直接检眼镜的构造，包括照明系统和观察系统，灯光经棱镜折射入被检眼中，检查者通过装有可以调节屈光不正的系列镜盘检查眼底。被检者坐或卧位，检查右眼时，检查者位于其右侧，右手持镜，以右眼观察；查左眼时，则位于其左侧左手持镜，以左眼观察。握镜时以拇指控制开关，食指贴着转盘的边缘，拨动转盘选择所需要的镜片，以便看清眼底被检查的部位。检查时先用十号镜（从+20D～4D）将眼前部放大，首先看到角膜、虹膜及晶状体。然后逐渐减少十号镜的度数，将焦点逐渐移后，经玻璃体直至视网膜。观察视盘后，沿血管方向依次检查颞上、颞下、鼻上及鼻下 4个象限内的血管和视网膜。检查极周边部时，可嘱被查者向相应方向转动眼球。检查黄斑时，可将光源自视盘向颞侧移动约二个半视盘直径距离，或嘱被查眼注视光源。此镜检查距离近，看的范围小，但可看到一个放大14.66倍的正位虚像。
间接检眼镜检查法
1959年C.I.谢彭斯设计出双目立体间接检眼镜。所见眼底范围大，立体感强，景深宽，可同时看到眼底不在同一平面的病变，利用巩膜压迫器，还可检查极周边的眼底。所用照明强，轻度屈光混浊与高度近视眼也能适用，此外，其工作距离远，便于戴上此镜在直视下做手术。在镜两侧还有示教镜，目前，双目间接检眼镜不仅是眼底检查的重要工具，同时成为视网膜脱离手术、玻璃体切割手术必备的器械之一。工作原理与低倍显微镜的工作原理相同。间接检眼镜内装有强光源及聚光调节系统，使投射出来的光线能靠近检查者的左右眼视线。检查者的双眼视线与照明光线都需通过同一被查眼的瞳孔，才能得到良好的立体观察。间接检眼镜的组成包括：头帽，为带螺旋的额带与顶箍，便于固定及分散负重；平行视轴的反射镜，内装有棱镜；外接光源，照明亮灯装于头带前额部；非球面透镜；巩膜压迫器。 操作方法：被检者平卧或取坐位，需充分散瞳用快速睫状肌麻痹剂，便于看到周边部眼底并减少畏光。检查者戴上头帽后，在1/3m距离分别用左右眼看清自己的指甲，然后调节瞳孔距离使双眼看成立体，并将光源调至视野的上半部。检查距离为50cm左右，以非主手的拇、食两指握或持+13D、+20D或+28D（通常用+20D）非球面透镜，以无名指及小指靠在被检者额部作为固定，稳定镜与眼的距离；中指提起上睑，也可作为支持，便于透镜旋转及改变方向。透镜在被检者眼前4～9cm范围内移动，直至见到眼底的影像为止，但需随时保持检查者眼、目镜光轴、聚光透镜、被查者瞳孔及眼底被查部位在一条直线。先将光线照进眼底，病人适应后再拿起透镜，先看上方(因闭眼时眼球习惯于上转，称贝尔氏现象)。然后系统检查周边、赤道部、眼底后极部。此镜检查距离远，所见范围大，可见放大约4.5倍的倒位立体实像。
裂隙灯显微镜检查法
在裂隙灯显微镜下联合附加镜头，可见放大的立体眼底，观察病人需采用坐位，头部固定在颌把支架上。①前置镜，又称赫鲁比氏镜，为－58.6D 的平凹透镜，使用时将前置镜置于被查者近角膜表面处，检查者通过双目显微镜可看清被查眼30°范围内玻璃体后部及眼底。②眼底检查接触镜，呈截头圆锥形，与角膜接触的凹面弧的屈率半径为7.4mm，使用前应先滴用表面麻醉药，将接触镜放在角膜上，镜与角膜间需用 1％甲基纤维素或生理盐水作填充。用接触镜所看到的玻璃体后部和眼底的范围要比前置镜大而清晰。③三面镜，又名三面接触镜，有三个反射面。镜的中央部分可供检查黄斑部周围30°以内的眼底。三个反射镜面的倾斜度不同，镜面(a)与前方平面成75°倾角，可供检查30°至赤道部的眼底，镜面(b)成67°倾角，可供检查赤道至周边部的眼底，镜面(c)成59°倾角，可供检查前房角和锯齿缘，放置方法同眼底检查接触镜。三面镜中看到的眼底是代表对侧的部位，若镜面在上方，看到的是下方眼底，但左右的关系不变，若镜面在右侧，看到的是左侧眼底，其上下关系不变。若将三面镜顺序逆转，则可看到眼底全部。④压陷接触镜，是由三面镜和锯齿缘部巩膜压迫器联合构成，主要使用59°的镜面，利用压迫器在锯齿缘附近向眼球中心压迫，使眼球壁向内突起，可以在瞳孔极度扩大的情况下检查锯齿缘附近的视网膜、睫状体和玻璃体的基底部。 用白炽灯光作光源检查眼底时，正常眼底呈均匀橘红色，近视眼或老年人视网膜色素上皮稀薄，透见脉络膜血管及其间色素而呈豹纹状。视神经进入眼球的部位为视盘(视乳头)，其直径平均为1.5mm。视盘近椭圆形，淡红色，边界清楚。中央稍偏颞侧有一色泽较淡白的凹陷称为生理凹陷(杯)，正常凹陷与视盘直径之比(杯盘比)多在 0.3以内。视盘颞侧缘有时可看到弧形色素斑。在高度近视眼，视盘周围的脉络膜可发生弧行萎缩斑。呈现脉络膜和（或）巩膜弧。视网膜血管在视盘上多分为上下两支，动脉与静脉相伴行，二者间无吻合支，属于终末型血管。视网膜中央动脉的管径约为0.15mm，组织学上属于小动脉。由于血管壁薄，眼底镜下所见到的血管实际上是其中的血柱。动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，动脉与静脉管径之比约为2:3，沿血管中轴可见线状白色光反射，正常人视盘上有时见到视网膜中央静脉呈起伏状搏动，但动脉搏动只有当眼内压超过动脉的舒张压水平时才会出现。视盘四周隐约可见辐射状排列的视神经纤维，视盘颞侧约二个视盘直径处有一颜色稍深的横卵圆形无血管区，称为黄斑。其中心凹处有一明亮的反射点，称中心凹反光。
眼底荧光素血管造影
简称荧光造影，是20世纪60年代发展起来的一种眼科检查技术，静脉快速注射荧光素钠，在眼内血液循环时发出荧光，利用装有特殊滤光片组合的眼底照相机，真实地记录下视网膜，脉络膜血管解剖和生理的状态。由于染料随血液运行时可动态地勾划出血管的形态，加上荧光现象，提高了血管的对比度和可见性，使一些细微的血管变化得以辨认。当视网膜手细血管与色素上皮屏障功能受损时，可发生染料渗漏而显示出用眼底镜发现不了的情况，有助于诊断、预后的判断、治疗的选择、疗效的观察和发病机理的研究等。随着技术的改进和发展，也用于研究眼前部病变，如观察结膜循环，虹膜血管、房水静脉等的变化。眼底照相机包括电动卷片、同步曝光、自动计时器、计数器、激发滤光片和屏障滤光片。每秒可拍2～4张照片。注射用荧光素钠是强染色剂，无毒，不参与机体代谢，大部分经过肝、肾、小量由胆道于24～36小时内排出。在严重肾病患者体内存留时间较长。少数病人在静脉注射荧光素钠后20～30秒内，可有一过性恶心、眩晕、偶有呕吐，很快即消失。个别病人出现过敏反应，如荨麻疹、瘙痒、血管性水肿，乃至休克。故造影前应作常规药敏试验并除外心、肝、肾疾病。造影时，于肘前静脉快速注射10～20％荧光素钠，15～20mg/kg，注射开始与完毕时各拍一张片，要求4～6秒注射完毕，于8～10秒后系列拍照。荧光素钠在注射后随血液到达眼底，这段时间称臂－视网膜循环时间，约为10～15秒。正常眼底表现为在视网膜中央动脉充盈前0.5～1秒出现脉络膜荧光，呈分区状并与视盘的扇形分区充盈相对应。视网膜中央动脉系统约于1～2秒内完全充盈。视网膜动脉开始充盈时为视网膜动脉期，静脉开始出现层流为视网膜动静脉期。视网膜静脉完全充盈为视网膜静脉期。晚期：15分钟后，荧光素从视网膜血管消退。异常眼底表现为荧光增强，当视网膜色素上皮脱失时可透见其后荧光，称为窗样透见，见于视网膜色素上皮或血管屏障功能障碍。若荧光素直接进入视网膜造成渗漏或血管外荧光，则可随着漏出的液体积存于组织间隙，称为积存。亦可在视网膜色素上皮下、神经上皮下，形成局限性色素上皮脱离和（或）神经上皮脱离。染料进入视网膜组织，使其带有荧光，称为着色。其形态和范围在造影过程中不断改变，与透见荧光可互相区别；荧光减弱或低荧光，屈光间质混浊，视网膜出血，色素遮蔽，使荧光减弱，渗出团斑，早期遮荧光，由于血管渗漏，后期出现荧光增强。血管阻塞充盈迟缓、缺损甚至无灌注区。各种视网膜病变，在不同时期有各自的荧光特点，结合眼底所见有助于诊断和估计预后。
