眼底检查

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眼底检查(fundus examination),利用带有照明和放大装置的特殊仪器(检眼镜),检查玻璃体视网膜脉络膜视神经眼球后部的方法。  视网膜动脉和静脉是人体唯一能在活体上直接观察的血管,视神经是脑的延长部分。眼底检查不仅对眼部疾病的诊断与治疗十分重要,也是某些全身疾病如高血压糖尿病颅内压增高所致的视乳头水肿等的检查手段,有助于估计预后和评价疗效。  眼底检查应尽量散瞳在暗室内进行。成年人散瞳前应排除青光眼的可能,如前房是否偏浅,眼压是否偏高。直、间接检眼镜或接触镜等均为用于眼底检查的仪器。其中以直接检眼镜应用最广泛,而间接检眼镜和三面镜对视网膜疾病的诊断与治疗非常重要。

直接检眼镜检查法

1851年H.(L.F.)赫尔姆霍兹首创此法,第一次在活体上看到眼底结构。其原理沿用至今,即将光经一小镜反射入被检查之眼中,再从眼底反射出来,经眼底镜上的小孔回至检查者的眼中。直接检眼镜的构造,包括照明系统和观察系统,灯光经棱镜折射入被检眼中,检查者通过装有可以调节屈光不正的系列镜盘检查眼底。被检者坐或卧位,检查右眼时,检查者位于其右侧,右手持镜,以右眼观察;查左眼时,则位于其左侧左手持镜,以左眼观察。握镜时以拇指控制开关,食指贴着转盘的边缘,拨动转盘选择所需要的镜片,以便看清眼底被检查的部位。检查时先用十号镜(从+20D~4D)将眼前部放大,首先看到角膜虹膜晶状体。然后逐渐减少十号镜的度数,将焦点逐渐移后,经玻璃体直至视网膜。观察视盘后,沿血管方向依次检查颞上、颞下、鼻上及鼻下 4个象限内的血管和视网膜。检查极周边部时,可嘱被查者向相应方向转动眼球。检查黄斑时,可将光源自视盘向颞侧移动约二个半视盘直径距离,或嘱被查眼注视光源。此镜检查距离近,看的范围小,但可看到一个放大14.66倍的正位虚像。

间接检眼镜检查法

1959年C.I.谢彭斯设计出双目立体间接检眼镜。所见眼底范围大,立体感强,景深宽,可同时看到眼底不在同一平面的病变,利用巩膜压迫器,还可检查极周边的眼底。所用照明强,轻度屈光混浊与高度近视眼也能适用,此外,其工作距离远,便于戴上此镜在直视下做手术。在镜两侧还有示教镜,目前,双目间接检眼镜不仅是眼底检查的重要工具,同时成为视网膜脱离手术、玻璃体切割手术必备的器械之一。工作原理与低倍显微镜的工作原理相同。间接检眼镜内装有强光源及聚光调节系统,使投射出来的光线能靠近检查者的左右眼视线。检查者的双眼视线与照明光线都需通过同一被查眼的瞳孔,才能得到良好的立体观察。间接检眼镜的组成包括:头帽,为带螺旋的额带与顶箍,便于固定及分散负重;平行视轴的反射镜,内装有棱镜;外接光源,照明亮灯装于头带前额部;非球面透镜;巩膜压迫器。  操作方法:被检者平卧或取坐位,需充分散瞳用快速睫状肌麻痹剂,便于看到周边部眼底并减少畏光。检查者戴上头帽后,在1/3m距离分别用左右眼看清自己的指甲,然后调节瞳孔距离使双眼看成立体,并将光源调至视野的上半部。检查距离为50cm左右,以非主手的拇、食两指握或持+13D、+20D或+28D(通常用+20D)非球面透镜,以无名指小指靠在被检者额部作为固定,稳定镜与眼的距离;中指提起上睑,也可作为支持,便于透镜旋转及改变方向。透镜在被检者眼前4~9cm范围内移动,直至见到眼底的影像为止,但需随时保持检查者眼、目镜光轴、聚光透镜、被查者瞳孔及眼底被查部位在一条直线。先将光线照进眼底,病人适应后再拿起透镜,先看上方(因闭眼时眼球习惯于上转,称贝尔氏现象)。然后系统检查周边、赤道部、眼底后极部。此镜检查距离远,所见范围大,可见放大约4.5倍的倒位立体实像。

裂隙灯显微镜检查

裂隙灯显微镜下联合附加镜头,可见放大的立体眼底,观察病人需采用坐位,头部固定在颌把支架上。①前置镜,又称赫鲁比氏镜,为-58.6D 的平凹透镜,使用时将前置镜置于被查者近角膜表面处,检查者通过双目显微镜可看清被查眼30°范围内玻璃体后部及眼底。②眼底检查接触镜,呈截头圆锥形,与角膜接触的凹面弧的屈率半径为7.4mm,使用前应先滴用表面麻醉药,将接触镜放在角膜上,镜与角膜间需用 1%甲基纤维素生理盐水作填充。用接触镜所看到的玻璃体后部和眼底的范围要比前置镜大而清晰。③三面镜,又名三面接触镜,有三个反射面。镜的中央部分可供检查黄斑部周围30°以内的眼底。三个反射镜面的倾斜度不同,镜面(a)与前方平面成75°倾角,可供检查30°至赤道部的眼底,镜面(b)成67°倾角,可供检查赤道至周边部的眼底,镜面(c)成59°倾角,可供检查前房角锯齿缘,放置方法同眼底检查接触镜。三面镜中看到的眼底是代表对侧的部位,若镜面在上方,看到的是下方眼底,但左右的关系不变,若镜面在右侧,看到的是左侧眼底,其上下关系不变。若将三面镜顺序逆转,则可看到眼底全部。④压陷接触镜,是由三面镜和锯齿缘部巩膜压迫器联合构成,主要使用59°的镜面,利用压迫器在锯齿缘附近向眼球中心压迫,使眼球壁向内突起,可以在瞳孔极度扩大的情况下检查锯齿缘附近的视网膜、睫状体和玻璃体的基底部。  用白炽灯光作光源检查眼底时,正常眼底呈均匀橘红色,近视眼或老年人视网膜色素上皮稀薄,透见脉络膜血管及其间色素而呈豹纹状。视神经进入眼球的部位为视盘(视乳头),其直径平均为1.5mm。视盘近椭圆形,淡红色,边界清楚。中央稍偏颞侧有一色泽较淡白的凹陷称为生理凹陷(杯),正常凹陷与视盘直径之比(杯盘比)多在 0.3以内。视盘颞侧缘有时可看到弧形色素斑。在高度近视眼,视盘周围的脉络膜可发生弧行萎缩斑。呈现脉络膜和(或)巩膜弧。视网膜血管在视盘上多分为上下两支,动脉静脉相伴行,二者间无吻合支,属于终末型血管。视网膜中央动脉的管径约为0.15mm,组织学上属于小动脉。由于血管壁薄,眼底镜下所见到的血管实际上是其中的血柱。动脉较细,色鲜红,静脉较粗,色暗红,动脉与静脉管径之比约为2:3,沿血管中轴可见线状白色光反射,正常人视盘上有时见到视网膜中央静脉呈起伏状搏动,但动脉搏动只有当眼内压超过动脉的舒张压水平时才会出现。视盘四周隐约可见辐射状排列的视神经纤维,视盘颞侧约二个视盘直径处有一颜色稍深的横卵圆形无血管区,称为黄斑。其中心凹处有一明亮的反射点,称中心凹反光。

眼底荧光素血管造影

简称荧光造影,是20世纪60年代发展起来的一种眼科检查技术,静脉快速注射荧光素钠,在眼内血液循环时发出荧光,利用装有特殊滤光片组合的眼底照相机,真实地记录下视网膜,脉络膜血管解剖生理的状态。由于染料随血液运行时可动态地勾划出血管的形态,加上荧光现象,提高了血管的对比度和可见性,使一些细微的血管变化得以辨认。当视网膜手细血管与色素上皮屏障功能受损时,可发生染料渗漏而显示出用眼底镜发现不了的情况,有助于诊断、预后的判断、治疗的选择、疗效的观察和发病机理的研究等。随着技术的改进和发展,也用于研究眼前部病变,如观察结膜循环,虹膜血管、房水静脉等的变化。眼底照相机包括电动卷片、同步曝光、自动计时器、计数器、激发滤光片和屏障滤光片。每秒可拍2~4张照片。注射用荧光素钠是强染色剂,无毒,不参与机体代谢,大部分经过肝、肾、小量由胆道于24~36小时内排出。在严重肾病患者体内存留时间较长。少数病人在静脉注射荧光素钠后20~30秒内,可有一过性恶心眩晕、偶有呕吐,很快即消失。个别病人出现过敏反应,如荨麻疹瘙痒血管性水肿,乃至休克。故造影前应作常规药敏试验并除外心、肝、肾疾病。造影时,于肘前静脉快速注射10~20%荧光素钠,15~20mg/kg,注射开始与完毕时各拍一张片,要求4~6秒注射完毕,于8~10秒后系列拍照。荧光素钠在注射后随血液到达眼底,这段时间称臂-视网膜循环时间,约为10~15秒。正常眼底表现为在视网膜中央动脉充盈前0.5~1秒出现脉络膜荧光,呈分区状并与视盘的扇形分区充盈相对应。视网膜中央动脉系统约于1~2秒内完全充盈。视网膜动脉开始充盈时为视网膜动脉期,静脉开始出现层流为视网膜动静脉期。视网膜静脉完全充盈为视网膜静脉期。晚期:15分钟后,荧光素从视网膜血管消退。异常眼底表现为荧光增强,当视网膜色素上皮脱失时可透见其后荧光,称为窗样透见,见于视网膜色素上皮或血管屏障功能障碍。若荧光素直接进入视网膜造成渗漏或血管外荧光,则可随着漏出的液体积存于组织间隙,称为积存。亦可在视网膜色素上皮下、神经上皮下,形成局限性色素上皮脱离和(或)神经上皮脱离。染料进入视网膜组织,使其带有荧光,称为着色。其形态和范围在造影过程中不断改变,与透见荧光可互相区别;荧光减弱或低荧光,屈光间质混浊,视网膜出血,色素遮蔽,使荧光减弱,渗出团斑,早期遮荧光,由于血管渗漏,后期出现荧光增强。血管阻塞充盈迟缓、缺损甚至无灌注区。各种视网膜病变,在不同时期有各自的荧光特点,结合眼底所见有助于诊断和估计预后。

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