经尿道膀胱肿瘤切除术
目录
手术名称
经尿道膀胱肿瘤切除术
经尿道膀胱肿瘤切除术的别名
经尿道膀胱肿瘤电切术；TURBT；TURBT术
分类
ICD编码
57.4901
适应症
经尿道膀胱肿瘤切除术适用于：
膀胱肿瘤的原位癌范围直径在5mm以下，外向性癌和内翻乳头状癌直径在5cm以下，浸润性癌B1T2期，低级别。为判定能否电切，应在麻醉下，男性做经直肠、女性经阴道双合诊，检查肿瘤固定情况、硬度，有助于判断大小和分期。有条件可作经尿道的膀胱腔内B超和MRI，更能判断肿瘤的基底大小及浸润深度。取组织活检确定级别。这些对决定是否作腔内切除十分重要。晚期癌电切可缓解症状（图7.11.3.1-1～7.11.3.1-4）。
禁忌症
3.非移行上皮肿瘤，如腺癌、鳞癌。
4.急性膀胱炎。
5.脊柱畸形不能平卧者。
6.尿道狭窄未治者。
术前准备
良性前列腺增生病人多为高龄，通常有冠状动脉、瓣膜及高血压心脏病，以及脑血管病，慢性肺部疾病、肾功不全、糖尿病。术前务必对这些疾病作细微了解和妥善治疗。应无明显血液病，凝血功能基本正常。
麻醉和体位
根据病变大小、数目、年龄和全身状况，选择全麻、硬脊膜外腔阻滞麻醉、骶麻或表面麻醉。
取截石位，外阴和下腹部消毒后铺孔单巾，其孔仅显露阴茎，肛门部有一指套，术中术者手指可经此指套伸入直肠引导或检查，而不污染手指。
电切时可根据切除部位进行体位调整。开始检查和行中叶及6点位切除时，采取头高脚低位（15°），手术台置于低位，侧叶切除时手术台应升高，使可做平行切除。若行截石12点位切除，手术台进一步升高，术者两肘始终有支撑，操作时不疲劳，保持稳定，否则两肢悬空、疲劳，不易切准确。近几年发达国家和我国某些医院已采用电视监视操作，既便于术者操作，又便于教学。
手术步骤
1.原位癌（carcinoma in situ）电切
原位癌由于镜检很难看出粘膜有特殊表现，有时它可表现为一个区域急性或慢性膀胱炎，单纯膀胱镜检很难做出诊断。大多数病例需细致地检查，要在膀胱不同充盈程度，用不同角度的内镜和不同光亮度检查膀胱粘膜表面的外观。活检最好用环状活检钳，取组织较多，要从膀胱颈部、两侧壁、后侧壁，两侧输尿管口、三角区、基底部和男性前列腺尿道，或女性尿道，各取组织1块，做常规切片或冷冻切片检查。原位癌切除范围直径不超过5cm，最好用滚珠头电凝破坏。实际上很难确定原位癌的范围，因此治疗后必须定期做尿细胞学（每周1次）和膀胱镜（最初3个月1次）检查。
2.外向性癌（exophytic carcinomas）的电切
外向性癌即突出粘膜表面、向外生长、浸润浅的癌。单个或多发，体积可大可小，可发生于膀胱任何部位。低级别的癌常表现为细绒毛状，并有一细带。高级别的癌较坚实，并有一厚纤维样的蒂。
切除镜切除膀胱肿瘤时，膀胱灌注液每次150～200ml。以使容量相对固定在中等容量范围，膀胱壁厚，不易穿孔。通常用小电切圈，电流为50～70mA，电凝电流为40～50mA。冲洗水以用低渗液体为好。理论上，它可破坏癌细胞。
外向性病变，电切从最易切除的部位开始，除膀胱后壁或三角区＜1cm的肿瘤以外，很少有可能开始即切瘤蒂而将肿瘤取出。在切除肿瘤“分叶部分”（frondular portions）时，止血较困难；但一旦切到蒂部，则手术很易完成。通常遇见的动脉出血，在切完瘤蒂和达到正常肌肉时，很易被电凝止血。切除标本应注明部位并送病理检查。
若系多发肿瘤，应首先切除最高位者，特别是位于顶部者。否则，先切较低位的病变，切除过程中形成的气泡上升，可模糊顶部病变。顶部肿瘤切除时所产生的气泡，可用输尿管导管吸除。
位于顶部的肿瘤可能电切圈较难达到，遇此情况，膀胱充盈不可过大，助手用手压迫耻骨上，使肿瘤进入手术视野（图7.11.3.1-5）。
侧壁肿瘤的电切类似前列腺电切，可向前推切，也可拉切，电切圈活动应和膀胱正面相一致。侧壁肿瘤切除时，易诱发闭孔神经反射，引起大腿痉挛跳动，此时应停止电切，在肿瘤基底粘膜下注射含有0.25%利多卡因枯瘤液（或枯痔液）2～10ml，1min后再行电切除。后壁肿瘤则应固定电切圈位置，连同镜鞘一齐活动，或由下向上切，或由一侧切向另一侧（图7.11.3.1-6）。也有用圈套器套住瘤蒂，边灼边收缩圈套逐个切除。
3.浸润性癌（infiltrate carcinomas）的电切
浸润性癌经尿道切除的指征，仅适于浸润到肌层、B1T2期的膀胱癌。绝大部分瘤体可切除至正常粘膜水平。电切从肿瘤边缘开始，而后向中心移动，从表层向深层，在结束一个区域准备移向另一区域之前，一定要彻底止血。切除必须深达肌层，深度必须得到病理学验证。切除范围必须超过肿瘤边缘0.5cm以上，用电滚珠电凝，需按前述方法和区域做随机活检。
较低位侧壁肿瘤电切时，易诱发闭孔神经反射，可导致膀胱壁穿孔或切除不完全。避免膀胱过分膨胀、改变电切圈位置或调低电流等方法均不能有效地防止痉挛。可口服琥珀酢酰或氯化筒箭毒碱（tubocurarinechloride），但需用气管内插管全麻。可通过操作膀胱镜向肿瘤基底粘膜下肌层注射含有0.25%利多卡因的枯瘤液（或枯痔液），根据肿瘤基底大小注射5～10ml，1min后再行电切除，既防止刺激闭孔神经引起大腿剧烈跳动，其本身也是对肿瘤的一种治疗。
如用激光切除膀胱肿瘤，不引起闭孔神经反射，出血少，但速度慢，对侧壁＜2cm的肿瘤尤为适宜。
术后处理
膀胱癌电切除术后，特别是浸润性癌切除后，切除区膀胱壁薄弱，因此术后需按切除范围，持续膀胱引流3～7d。保持引流通畅，使膀胱呈空虚收缩状，有助于止血和创面愈合。一旦引流不畅，膀胱充盈过度，切除区有继发破裂的可能。
述评
膀胱穿孔是经尿道膀胱肿瘤切除术最重要的并发症，预防措施是在切除过程中避免膀胱过度充盈。腹腔外穿孔仅需留置导尿管引流，给予抗生素。如果腹腔内穿孔，则应手术缝合膀胱。
