经皮冠状动脉激光成形术
概述
经皮冠状动脉激光成形术（percutaeous transluretinal coroilary laser angioplasty，PTCLA）是一项采用经皮穿刺技术、利用光导纤维传输的激光能汽化冠状动脉内的狭窄病变从而增加或重建冠状动脉血流的介入性治疗技术。激光能汽化阻塞性粥样斑块物质，先后开展了外周血管激光成形术和开胸搭桥术中的冠状动脉激光成形术。
操作名称
经皮冠状动脉激光成形术
经皮冠状动脉激光成形术的别名
PTCLA
经皮冠状动脉激光成形术的适应证
经皮冠状动脉激光成形术适用于：
早期的PTCLA主要用于病变血管较平直的孤立性、局限性、无严重钙化的病变，随着准分子激光和HO：YAG激光的应用，其适应证已扩大到长段弥漫性病变、严重钙化病变和血管开口处病变等。PTCLA的优点在于可用于导丝不能通过的慢性完全闭塞性病变，先用激光打开一个“引导孔”，然后插入导丝进行PTCA。PTCLA的即刻成功率为60%～94%，早期的PTCLA成功率低，随着经验的积累和新的激光系统的应用，目前
准备
1.器械 激光消除病变的机制主要有热作用和光化学作用，不同波长的激光，其作用也有所不同。临床上常用的激光器有氩离子激光器、二氧化化碳（CO2）激光器、Nd：YAG激光器、准分子激光器。CO2激光最早用于医学，主要用作外科切割工具，其波长10600nm，为连续波，特点是功率大和易被浅组织吸收，可有效汽化斑块。Ar激光的波长是488～514nm，通常为连续波，呈可见的蓝绿色光，易被血红蛋白及斑块吸收，能经光导纤维传输，其穿透力强，可汽化斑块和血栓，是早期PTCLA应用最多的激光源。Nd：YAG激光的波长是1060nm，为连续波或脉冲波，功率较大，穿透力较强，可汽化斑块或组织，可经光导纤维传输。上述3种激光均为热效应，易对周围血管壁产生热损伤，且对钙化斑块的汽化不完全，不宜作为PTCLA的理想激光源。准分子激光为一种比较缓慢的脉冲波，通常波长为308nm，且可经激光器调谐，属紫外光波段，需要惰性气体的卤化物为激光介质，其对组织只产生光化学效应而不伴热损伤，可汽化钙化斑块。切割面光滑，是比较理想的激光源。HO：YAG激光波长为100nm，可调谐，为脉冲波，可以选择性地汽化斑块各种成分而较少或不损伤周围血管壁。
激光器产生的激光有赖于相应的激光导管的传输。早年应用的裸露光导纤维可直接汽化病变，但其散射激光束易致血管损伤、穿孔，且再通孔径狭小。改良后的光导纤维在其远端加金属帽、蓝宝石头或陶瓷头，使激光能转化为热能，减低了穿孔的危险性，但易产生周围血管热损伤。有一种激光导管通过气囊扩张将光导纤维固定在血管中央，保持与血管同轴，从而减少穿孔危险。另一种激光导管将光导纤维与球囊融为一体，先用球囊扩张病变，再用较低温度激光在球囊内环360度照射，使管腔裂隙紧贴、变光滑。近年采用的多光导纤维束激光导管可使每一光导纤维按顺间断、短暂照射，之间有冷却时间，从而减少激光的热损伤。近年来的另一技术进步是双激光系统的应用，先用诊断激光（血管镜激光导管）发现和瞄准斑块，再用治疗激光进行汽化，同时还可以识别正常血管的光谱，从而达到选择性汽化斑块，减少对正常血管的损伤。
2.向患者介绍目的、方法和注意事项，取得患者的合作。做好术前各项辅助诊断检查，掌握适应证。
方法
1.术前用药、股动脉穿刺、肝素化和放置导引管于冠脉口等与PTCA类似，所用导引管为标准PTCA导引导管。
通常行右股动脉穿刺。用1%的利多卡因局麻后，Seldinger技术常规穿刺右股动脉，放置7F动脉鞘管，注入普通肝素10000IU，然后沿鞘管送入导引管至冠状动脉开口。先经导丝插入导引管并使其通过病变到达血管远端，再沿导丝将激光导管送至病变近端，不同的激光系统选择其相应的激光参数间断照射病变，直到造影证实达到预期成功的标准。然后将激光导管退到导引管内，保留导丝，重复冠脉造影。成功的标准一般残余狭窄小于50%，如残余狭窄大于50%，可进行辅助性PTCA，不宜继续用激光汽化病变，以免周围血管损伤或穿孔。造影满意后保留导丝，观察15分钟后重复造影，再将导丝撤至导引管内，同激光导管一起撤出体外。
2.术后处理与PTCA基本相同。
（2）术后肝素抗凝治疗时间为持续静脉滴注肝素24～48小时，以维持激活的全血凝固时间（ACT）在正常对照的1.5～2倍。
（3）术后拔除动脉鞘管的时间应视病情而定，对于无并发症者一般在术后3～4小时拔管。
（4）术后应即刻心电监护及血压监测，注意有无复发性心肌缺血，并观察足背动脉搏动情况和穿刺部位有无渗血等。
（5）对胸部有症状或心绞痛发作者，应复查心电图，必要时重复治疗。
注意事项
注意防治下述并发症。
主要并发症是血管壁穿孔，早期的动物实验及临床应用中穿孔率可达40%以上，随着新技术的应用，其发生率已明显下降。准分子激光成形术的多中心研究显示管壁穿孔率在0.4%～1.8%，Marchena等报道应用HO：YAG激光辅助的PTCA的穿孔率为1.9%。其它常见的并发症有冠状动脉痉挛和夹层。
