经额开眶
手术名称
经额开眶
分类
概述
经额入路开眶术切除眶内肿瘤始于1921年，Dandy首次报道了用该手术入路切除视神经胶质瘤。
目前，经颅开眶术的一些适应证已被外侧开眶术所代替，其适应证仅限于少数肿瘤的切除。经颅开眶术主要有四个步骤：开颅、硬膜内入路达视交叉、硬膜外打开眶顶和眶顶骨缺损区的修复。
经颅开眶术一般均与神经外科医师合作，由神经外科医师开颅；到硬脑膜外后，由眼科医生打开眶顶，切除眶内肿瘤，关闭眶腔；眶顶成形后，再由神经外科医师关颅。
适应症
经额开眶适用于：
1.视神经肿瘤 尤其外侧开眶不易切除彻底的蔓延至眶尖部的肿瘤，如视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤（图8.12.6-1）。
2.颅眶沟通性肿瘤 视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤、神经鞘瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等。
3.眶尖部肿瘤 多数眶尖部肿瘤可经外侧开眶切除，经颅开眶损伤较大，且有一定危险，有时难以为患者接受（图8.12.6-2，8.12.6-3）。
手术步骤
1.术前准备 全麻准备同眼眶手术。术前12h禁食，手术前1d剃头，用肥皂水洗头。手术前6d剃光全部头发，包括两鬓及枕下、颅前窝。手术时将眉毛剃去。乙醇消毒后用消毒巾包好。
2.开颅 由神经外科医生切皮，锯骨瓣，打开硬膜，探查颅内及视交叉。经颅开眶的骨瓣要求尽量低至眶上缘，否则眶内操作及暴露困难。
3.打开眶顶 用微型电钻于眶顶前部钻孔5mm，露出眶顶骨膜后，用锥板钳扩大骨孔，并咬除其余眶顶（注意不要将眶顶骨膜磨破）。切除范围：外侧切除骨质至可见眶上裂区之硬膜处；内侧至筛骨筛窦；向后直达视神经管前端，如需暴露视神经管内段，则将视神经管顶完全打开。眶顶切除后即可在眶顶骨膜下隐见额神经斜行通过。如无微型骨钻，用圆凿凿开眶顶，再用咬骨钳咬除眶顶其余骨质。
为使眶区暴露更佳，利于操作，尤其对眶尖部的占位病变，可采用额颞入路或冠状入路切除眶缘整个骨瓣。其方法为：①常规切皮：分离后，皮瓣向前翻达眶上缘和眶外缘，将眶上神经和血管从骨孔中游离后，使皮瓣进一步向前翻，直到尽可能多地暴露眶上缘，以利手术。然后将颞肌自颞骨上剥离下来。在颅骨上做4～5个骨孔：第1孔在颞窝前端，以使眶外壁及颅内部分易于暴露，同时钻通颅腔和眶外侧壁的前上壁；第2孔在眉弓上，此孔常将额窦打通；另外的2～3个孔位于外科医生喜欢的位置上，如第3孔在额后，第4孔在颞窝中后部。②用线锯通过前颞部骨孔至已切开眶筋膜的眶外侧壁，切断颧弓，然后用线锯锯开其余骨孔。或在4个孔做成后，用骨凿切断第2孔下方的眶上缘，后将含有眶上缘及部分眶顶的整块额颞骨骨瓣翻过来。咬除残余的眶顶，用线锯锯开各骨孔之间的联接，咬除眶顶，暴露出眶顶骨膜。
在多数情况下，这一入路能很好地暴露眼球后极至肌锥尖端。①经上直肌与外直肌间入路：这一入路是将上直肌牵向内侧，可显露视神经中段，但在此处有损伤粗大静脉的危险。这一手术入路能清楚显示眶上裂区的血管和神经。②经上直肌与提上睑肌之间入路：此手术入路将提上睑肌牵向内侧，上直肌牵向外侧。
对上述三种经眶顶进入视神经眶内段手术入路方案，在多数情况下，经上斜肌和提上睑肌间手术入路最为理想。肿瘤位于眶腔肌锥的外侧及眶上裂区时宜选择上直肌与外直肌间手术入路。上直肌与提上睑肌入路对于肿瘤位于眶中段时较为有利。
4.打开视神经管 如需切除视神经管内的肿瘤时，必须凿开视神经管上壁。最好在眶顶骨壁全部切除（不打开眶顶骨膜），确定了视神经管的方向后再将管顶切除。或从视神经管颅内端开始向眶方向切除视神经管顶。切除的方法：用微型电钻钻开视神经管上壁，然后用尖嘴咬骨钳咬除上壁或用电钻钻开全部管顶。如视神经管内有肿瘤，切除时先用双极电刀将管内视神经逐渐切断，或电灼一段切开一段，这样可防止眼动脉出血。
颅内段有肿瘤蔓延时，可先切开硬脑膜，进入颅内切除颅内肿瘤，再切除管内和眶内病变。常规应先探查硬膜内有无肿瘤。
骨纤维异常增生症需做视神经管减压，在切除视神经上壁时不要伤及视神经，否则导致视力下降或视力丧失。
5.切除肿瘤 根据肿瘤的位置和性质切除肿瘤。经颅开眶术切除视神经肿瘤时，即使视神经管内无肿瘤蔓延，也应从视神经管中段切断管内段视神经，前部直到眼球后极部。但视神经管眶口处有视神经与骨膜粘连紧密。
6.缝合骨膜 用5-0肠线缝合眶顶骨膜。多数因骨膜收缩不易全部缝合。缝合前先检查眶内正常结构有无损伤，有无活动性出血。有出血时必须彻底止血，防止术后眶内出血渗入颅内硬膜下。
7.修复眶顶 如硬脑膜完整，眶顶可不修复，一般不产生术后脑脊液漏或搏动性眼球突出。如硬膜不完整或是儿童患者应修复眶顶。其材料可用修补颅骨的硅胶、骨水泥、钛板或其他一些合成材料修复眶顶。如用硅胶修补眶顶，先将硅胶塑成较眶顶略大的模型，厚度2.3mm。在眶顶前缘两端用手摇钻各打一骨孔，在硅胶前端也各打一孔。用粗白丝线将硅胶模型固定于眶前部，以防滑脱。
由神经外科医生关颅。术终如眶内操作较多，易引起眶内组织水肿，眼球突出，应将睑裂缝合。
如果是眶颅区复杂病变，如蝶骨嵴脑膜瘤，累及眶、颅、颞窝、翼腭窝的肿瘤切除，常需要眼眶外科、神经外科、颌面外科及颅底外科医生合作。根据病变范围采取额颞瓣、额瓣或其他入路，将皮瓣切开后，自颞窝将颞骨切开分离，切除眶外壁及颞骨或颧弓，进入病变区，切除肿瘤（图8.12.6-4）。
术中注意要点
1.打开眶顶骨壁时，动作要轻，可用电钻磨透骨壁后，用咬骨钳扩大至整个眶顶。切除骨壁时勿伤及眶顶骨膜，否则脂肪脱出，影响下一步操作。
2.眶上神经位于骨膜下，剪开眶顶骨膜时切勿损伤。
3.进入眶内时，应从两直肌间进入，防止肌肉的损伤。
4.习惯从前路或外侧开眶者，应熟悉经颅入眶的各种解剖及正常标志。
5.经颅开眶时，骨瓣前界一定要在眉弓处，如太高则不利于眶内操作。应和神经外科医生配合好。
6.术终眶内止血要彻底，防止渗入颅内而再次手术。
7.骨纤维异常增生症的视神经管减压时，切勿损伤视神经。
8.术中如发现与额窦相通，应用组织块（如肌肉），或蘸有碘酒的止血海绵或骨蜡填塞鼻窦，防止脑脊液鼻漏或颅内、眶内感染。
9.术中的一切操作应遵循神经外科的原则，与神经外科医生密切配合。最好有固定的一组人员，共同完成手术。
10.为了能更清楚地分辨各种正常及病变组织、结构，可在术中采用手术显微镜，倍数为5倍左右，尤其是处理视神经的病变时更为重要。
术后处理
患者住神经外科，术后处理同神经外科。
