肝移植术
病例分析
1.1临床资料回顾性分析我院自2003年8月至2007年8月间行肝移植手术肝病患者87例（排除再次肝移植手术、血型不合、急诊肝脏移植手术前无MELD评分结果者）。男性75例，女性12例；年龄20～69岁，平均年龄49.9士9.1岁。乙肝相关性疾病78例（乙型肝炎后肝硬化13例、乙型肝炎慢重肝5例、单纯肝癌13例、乙型肝炎后肝硬化合并肝癌47例），丙型肝炎肝硬化晚期5例，胆汁性肝硬化晚期1例，酒精性肝硬化晚期3例。
1.2一般治疗及出血治疗患者均行经典或改良原位肝移植术，术后入ICU监护、治疗；术中及术后常规应用甲基泼尼松龙+普乐可复(FK506)+骁悉三联免疫抑制剂治疗；根据病情和检测结果，补充白蛋白、球蛋白和凝血因子。一旦明确腹腔出血，则首先给予输入红细胞悬液、血小板、冷沉淀、凝血底物和重组活化凝血因子Ⅶ50～60g/kg等，如获得缓解则继续保守治疗；如保守治疗后不能缓解则给予行剖腹探查行手术止血治疗。
1.3术后监测及数据形成计算出血患者移植术前终末期肝病模式（modelforend-stageliverdisease,MELD）评分，记录腹腔出血患者术后每天腹腔引流液量（作为出血量），根据情况给予动态监测血常规、凝血情况（包括凝血酶原时间PT、国际标准化凝血时间INR、部分凝血活酶时间aPTT及纤维蛋白原Fbg），记录移植术中及移植术后出血量（其中手术止血者包括手术中出血量及引流量）、输血量，移植术中总入量、总出量和液体平衡量，并根据出入量计算术中和术后头3天液体总平衡量。出血停止后给予行腹腔彩色超声检查明确腹腔积血及肝脏血运情况。
1.4数据处理本组资料数据用SPSS13.0进行处理，以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用两独立样本非参数检验，P<0.05表示有统计差异，P<0.01表示统计学差异极显著。
病例结果
2.1行肝移植术患者术前、术后凝血功能及血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT)变化情况行肝移植手术的患者在术前存在不同程度的凝血功能障碍，而术后由于术中消耗而补充不足等因素，凝血功能进一步恶化；Hb及PLT在术前也处于较低水平，而术后两项指标均下降；术后出血组患者PT、INR、Hb较正常组要差，且统计学差异极显著（P＜0.01）。表1肝移植术前后患者血红蛋白、血小板及凝血四项变化情况注：手术前后组内比较用*表示，其中*表示P<0.05，**表示P<0.01；组间比较使用☆表示,其中☆表示P<0.05，☆☆表示P<0.01。
2.2出血患者一般情况出血患者共10例，发病率11.5%（10/87）；死亡4例，病死率40%（4/10）。基础疾病分别为慢性乙肝肝硬化合并肝癌（5例），慢性肝炎肝硬化合并肝性脑病（2例），慢性重型肝炎（2例），慢性肝炎肝硬化合并门脉高压、脾功能亢进（1例）。其中采取保守治疗5例，5例患者经保守治疗后出血得到控制，其中1例治愈无并发症、4例并发MODS死亡，其中加用重组活化凝血因子Ⅶ者3例（其中1例出现肝动脉血栓）；采取手术患者5例，其中用重组活化凝血因子Ⅶ者无效后手术者2例，手术时发现出血部位分别为胆管动脉吻合口处小动脉（2例）、手术区肝胆外的小动脉（2例）、肝动脉吻合口处小滋养动脉（1例），均治愈无其他并发症出现。
2.3正常组及出血组患者移植术前后出血量及输血量、平衡情况出血组患者术前MELD评分较正常组要高（P<0.01）；各组患者在术中均存在大量出血、大量输血（包括血红细胞悬液及血浆）、入量大、出量大，入量大于出量，呈液体正平衡状态；且出血组患者术中出血量、输红细胞悬液量、总入量及总出两均较正常组要多（P<0.05）；而手术后出血组患者出血量、输血量及手术中及手术后头3天的总液体正平衡均较正常组要多（P<0.01）。详见表2。表2肝移植术后早期出血患者出血、输血量及平衡情况注：组间比较用*表示，其中*表示P<0.05，**表示P<0.01。
2.4手术组和保守组Hb、BPC和凝血功能情况手术组和保守组在移植术前Fbg较低、凝血功能低下，术后Hb、BPC较术前水平降低，且凝血功能较术前差，尤其是保守治疗组PT、INR均差于手术治疗组，且统计学差异极显著（P<0.01）；经各项措施止血后，各项指标均较术后明显好转。见表3。表3肝移植术后早期出血患者血红蛋白、血小板及凝血四项变化情况注：组间比较用*表示，其中*表示P<0.05，**表示P<0.01。
病例讨论
肝移植手术作为终末期肝病患者的唯一治疗方法，由于手术技术的突破和免疫抑制剂的使用，手术成功率越来越高。但由于移植手术后的各种并发症严重影响了患者生存率，其中肝移植手术后早期腹腔内出血是肝移植术后死亡的主要原因之一。国内外［1.2］报导为7.0%-19.2%，本研究患者87例中发生腹腔内出血者10例，发生率为11.5％。肝移植术后早期腹腔内出血原因主要如下。
3.1围手术期凝血功能障碍首先，肝移植患者（尤其是晚期肝硬变患者）术前存在肝功能障碍，导致AT、HCⅡPC及PS等抗凝血蛋白合成明显不足，且PAI-1、α2抗纤溶酶等减少，而tPA水平升高，导致纤溶活性明显增强；肝硬化失代偿患者存在不同程度的脾功能亢进，导致血小板因破坏过多而减少，致使这些患者在手术前存在凝血功能障碍。其次，肝移植手术时间长，且由于出血量大及断流等导致循环不稳后使用大量库存血制品及大量液体，而输入血小板及凝血因子等不足，手术过程中的凝血物质的大量消耗，且手术中断流时肝素的使用均可导致手术后凝血功能障碍。手术后输入库存血及大量治疗液体导致凝血因子缺乏、致凝血功能障碍者，一般发生于手术后24h内，且可根据监测结果及时补充血小板、凝血因子及凝血酶原等可以纠正［3］，本研究中发生腹腔出血的患者均为肝炎后肝硬化患者，除1例患者MELD/CTP评分较低外，其他9例MELD评分或CTP评分较高，且术前PT、PT-INR、aPTT及Fbg水平均异常，可见发生腹腔出血患者术前存在凝血功能障碍。而其中经保守治疗成功的5例患者均发生于手术后24h内，其凝血因子缺乏显著、纤溶亢进，可经补充血小板、凝血因子及凝血酶原等可止血，属于此类型。
3.2手术因素包括未止血的痉挛血管解痉后出血，缝扎线松解、脱落后出血，供肝包膜血管及腹壁等血管未妥善止血，彻底止血后血栓脱落等，这种出血多为动脉性出血，一般靠补充血小板、凝血因子及凝血酶原等不能纠正，手术探察多可发现出血血管,需再手术治疗。本研究中5例患者经补充血小板、凝血酶原等后不能纠正，而行剖腹探查术,而手术止血后彻底止血则属此类，且手术中证实出血部位均为动脉，分别为胆管动脉吻合口处小动脉2例、手术区肝胆外的小动脉2例、肝动脉吻合口处小滋养动脉1例。
其他因素，则包括胆汁漏或腹腔感染等产生的胆汁、渗出物和脓液等腐蚀血管，尤其是肝动脉、肝静脉等大血管导致大出血；恢复期大幅度的运动或胃肠道的剧烈蠕动等可导致动脉和静脉吻合处撕破，也可引起大出血。
肝硬化失代偿患者，尤其是高MELD评分患者，术前凝血功能极差，临床上一般给予积极纠正后再行手术治疗，但即使是术前凝血功能正常的患者行肝部手术仍存在大出血的风险［4］。而重组活化凝血因子Ⅶ的使用使严重肝病合并凝血功能障碍的患者行外科手术（包括肝移植术）成为可能，同时重组活化凝血因子Ⅶ的使用也可减少肝移植患者手术中出血和输血量［5］，但是仍存在手术后出现肝动脉栓塞的风险［6］，而重组活化凝血因子Ⅶ在肝移植术后可以减轻脑出血损害，但是手术后使用重组活化凝血因子Ⅶ者国内罕见报道，而本研究中肝移植术后腹腔出血使用重组活化凝血因子Ⅶ5例中，其中1例出现肝动脉栓塞，可见肝移植术后使用重组活化凝血因子Ⅶ有出现肝动脉栓塞的风险。
总之，一旦肝移植术后腹腔出血诊断明确后，应立刻给予正规的保守治疗，根据监测结果给予输注血小板、凝血因子、冷沉淀、凝血酶原等；如经上述治疗出血仍无法控制或控制后又恶化者，应尽快进行手术治疗，避免长时间循环不稳定、呼吸功能不全、气管插管与上呼吸机增加的肺部感染、甚至导致MODS。不宜滥用止血药物（包括重组活化凝血因子Ⅶ），避免导致肝动脉栓塞。
用药指导
1．普乐可复（FK506）使用注意事项
①使用普乐可复前注意：是否已怀孕或准备怀孕；是否母乳喂养；是否对普乐可复和辅助剂成分过敏。
②饮食注意：进食可影响药物吸收，有一定的脂肪食物可降低该药的吸收，建议在空腹下口服，在饭前一小时或饭后2-3小时口服，服用普乐可复时饮酒会增加视觉和神经系统不良反应。
③患者不可自己改变普乐可复的剂量或停药，剂量的调整都应该由您的移植医生进行。
④常见副反应及处理：副反应常常为震颤、头痛、失眠、眼部疾患者视线模糊、白内障、恶心、高血糖等。出现副反应立即与医生联系。一般与浓度过高有关，大多数发生在服药一个月以内。一般减药或降低浓度，副作用即缓解或消失。
2．肝移植术后服药注意事项
肝移植后药物的应用要非常科学，有些药物会增加免疫抑制剂的血药浓度，而有些药物则会降低免疫抑制剂的血药浓度，另外一些药物本身就有肾脏毒性，应该避免使用，所以肝移植后药物的使用一定要在医生的指导下进行。
①可能会增加免疫抑制剂的血药浓度的药物有：如红霉素、交沙霉素、酮康唑、恬尔心、维拉帕米、胃复安、口服避孕药、甲基睾丸酮等。
②可能会降低免疫抑制剂的血药浓度的药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、二丙级醋酸、利福平、异烟肼等。
③应该避免使用的药物有：庆大霉素、卡那霉素、新霉素、多粘霉素、呋喃坦啶、万古霉素等。
3．按时服药的重要性
移植肝作为一个外来物，时刻处于受者免疫系统的监视之下，一旦免疫抑制作用减弱，机体免疫系统就会对移植肝发起攻击，也就是排斥反应。有时这种排斥反应很微弱，可能没有临床症状，但肝脏的损害已经发生。因此，按时、按规定服药，使机体的免疫机制处于一种稳定的免疫移植状态，减少排斥的发生率，延长移植肝的存活期就显得非常重要。
4．血药浓度检测的重要性
在免疫抑制治疗中，患者体内的药物浓度必须达到一个稳定的浓度才能达到其治疗效果。而各种免疫抑制药物的有效治疗浓度和中毒浓度之间差距很小，而且不同个体对药物的吸收和代谢差异很大，因此，需要定期检测血药浓度，既要达到治疗效果，又要防止药物中毒。
5．定期、规律的随访的重要性
术后短期内，随着肝功能的恢复，机体的各个方面将发生很大的变化，肝功能的改善，食欲和营养状况的好转，体重就会增加，体重变化，免疫抑制药物的剂量就需要作一定调整。肝功能恢复后，高血压、心脏病等也会得到一定的改善，这些都需要您的医生对您的治疗方案作出调整。肝移植术后的一定时间内，病情逐渐稳定，药物剂量也要作一定的调整，而药物剂量的调整相当复杂，必须由移植医生根据病情结合血药浓度进行。因此，肝移植术后，患者必须进行定时、规律的随访。
饮食原则
肝移植术后当你刚恢复饮食时可能会发现，某些食物怎么“变味”了?这是因为肝移植是一项大手术，手术的侵扰、术后长时间的禁食及服用某些药物使得你的味觉有些“迟钝”了，不必担心，数周后味觉会逐渐恢复正常。免疫抑制剂会产生一些消化道的副作用．如呕吐、腹泻及食欲减退等等。一般情况下对症处理即可，如果特别顽固，则可能要考虑调整免疫抑制剂的用量。必要时与移植医师联系。饮食强调“均衡”，您务必遵守下列注意事项：
1、少食多餐：木后早期您可能经常会感到腹胀，吃很少一点东西就饱了，建议您最好少食多餐。
2、保证饮食中含有丰富的蛋白质：每餐所含的蛋白质不应少于120e。这在术后头个月尤为重要，有助于术后早期体重的恢复。富含蛋白质的食物包括：豆类及豆制品，牛奶及奶制品、蛋类、瘦肉等。
3、肉类的食用：对于肉的种类没有特别的限制，但一定要注意两点：一是尽量避免吃肥肉，二是肉一定要煮熟。
4、食物一定要煮熟，绝对禁止食用生的食物：未煮熟的食物内含有大量的细菌。这些食物主要包括：生鱼片、生的贝类，生牛排、末熟透的蛋．生豆腐等等。
5、少吃火锅及类似饮食：主要有三个原因：一是在吃火锅时很难保证所有的食物都完全熟透．容易发生消化道细菌及寄生虫感染；二是吃火锅时食物的温度高，容易烫伤口腔粘膜进而导致感染。辛辣刺激也容易导致腹泻等消化道症状；三是火锅中含有大量的食用油，尤其是牛油，是所有食用油中品质最差的一种，长期食用对肝脏功能会产生明显的损害。 6、尽量避免食用烧烤、腌腊制品：肝移植康复者免疫力低下，而烧烤及腌腊食缺中含有大量致癌物质，容易诱发癌症。
7、注意饮食卫生：当您烹调家禽时．一定要将其洗干净，在烹调后要记住将所用的厨具及手洗千净后再去烹调别的食品，以防止沙门氏菌污染。平时注意饭前便后要洗手，早、晚饭后要刷牙。良好的饮食卫生对您的健康非常重要。
8、食物中毒的发现和处理：食物中毒的症状包括：呕吐、腹泻、胃痛、乏力、皮肤出现皮疹或水疱、抽搐、寒战、高热等等，可能您的症状仅仅是其中的一种或几种，或者您的症状并不严重，但请您注意，很多时候食物中毒往往是致命的，尤其在您本身免疫力就较低的情况下。因此，一旦怀疑食物中毒的可能，尽快与您的移植医师联系。
