肩胛骨肿瘤切除重建手术
目录
手术名称
肩胛骨肿瘤切除重建手术
肩胛骨肿瘤切除重建手术的别名
肩胛骨肿瘤切除术及其重建术；excision of scapular tumor and its reconstruction；excision of scapular bone tumors and its reconstruction
分类
ICD编码
77.6102
概述
肩胛骨有丰富的血流供给，主要来自肩胛上动脉、旋肩胛动脉和肩胛下动脉，并分支至肩胛骨体和骨膜，尤其肩盂、肩胛颈、喙突、肩峰等部富有松质骨的血供最丰富，而且血管末梢相互吻合成血管网。所以，肩胛骨肿瘤切除术的止血必须十分彻底和仔细。影像表现和手术相关解剖见下图（图3.13.3.1-1～3.13.3.1-4）。
适应症
肩胛骨肿瘤切除重建手术适用于肩胛骨的某些低恶性的肿瘤。如骨巨细胞瘤、低度恶性软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、皮质旁骨肉瘤等。
术前准备
1.复习病史，做好血、尿常规检查及心、肺、肝、肾功能的检测，力争取得活检病理组织的证实，复习X线照片。
2.充分进行术前讨论，必要时邀请放射，病理、麻醉有关医师参加。确定诊断、手术方案等。
3.根据手术范围（部分、次全、全切除）配好充足的血源与输血量。
4.恶性骨肿瘤，特别是高恶性骨肿瘤的切除，术前宜先进行1～3个化疗疗程，然后才施行肩胛骨切除术。
麻醉和体位
小的良性肿瘤可采用局部浸润麻醉外，多用气管插管或静脉点滴全麻，效果较为完善满意。
俯卧位或半俯卧位，肩、胸部垫高约45°的俯卧位，有时也可90°侧卧位。
手术步骤
1.Ryerson手术（Ryerson′s Operation）
（1）皮肤切口从肩峰开始，顺肩胛冈向内至肩胛骨脊柱缘，再转向切至肩胛骨的内下角（图3.13.3.1-5）。
（2）切开皮下及深筋膜，将皮瓣向内、外侧拉开，显出肩胛骨后面附丽诸肌，从外上角的肩锁关节韧带起切断，接着将三角肌从肩胛冈的外和中1/3止点处切下，其次切断内上方的斜方肌、肩胛提肌及附丽于下角的菱形肌（图3.13.3.1-6）。
（3）从肩峰游离三角肌至锁骨外端，牵开切断的肌肉后即可看到止于喙突上的喙肱肌，二头肌长头及胸小肌的止点处均予以切断。
（4）自肩部从前至后做一马蹄状弧形切口，即可显露肱骨大结节内缘，将肩胛下肌腱止端，二头肌长头腱止端也予以切下。再从肩胛骨上将冈上肌、冈下肌、小圆肌于止点处切下，继续切断喙肱韧带及大部分关节囊，最后切断所有附丽于肩胛骨上的软组织，整个肩胛骨及肿瘤均被游离切下。
（5）如未计划行人工肩胛骨置换术，则可将肱骨与锁骨外端进行悬吊和固定。由于上肢已呈肩部半离断状态，此时手术的第2助手要特别注意扶托整个上肢。术者可将锁骨外端和肱骨大结节钻3.5mm的孔，并用1mm粗的不锈钢丝（双股）扭结起来，使锁骨与肱骨头靠拢而稳定。接着，将三角肌与斜方肌相对缝合，肱二头肌、肱三头肌等肩胛部的肌肉与相对方向的肌肉缝合。
（6）伤口放引流，分层缝合。
2.Das Gupta手术（Das Gupta′s Operation）
（1）病人俯卧，上臂外展90°，用无菌巾包好上肢，以方便术中操作。切口从肩峰切至肩胛骨的下角，如肿瘤较大可做梭形切口切去中间皮层，两侧皮肤向内与外侧翻开（图3.13.3.1-7）。
（2）自肩胛冈上切断斜方肌并牵向上内，即可显露冈上肌，切断三角肌在肩峰和肩胛冈上的附丽处，再从肩胛下角处切断背阔肌并向下牵开。此时助手可用巾钳夹住肩胛骨的下角，拉向下外方使肩胛骨脊柱缘的全部肌肉都绷紧，然后自肩胛处上切断。
（3）再将上臂内收使腋窝内容组织松弛，用拉钩将其向外侧拉开，即可将肩胛骨外侧缘附丽的大小圆肌和止于肩盂下的三角肌长头、冈上、冈下，前锯诸肌的止点处切断。这样，肩关节即已充分显露，可用骨锉或线锯经肩胛骨锯断（次全切除）。
（4）如系肩胛骨全切除，可顺肩胛颈向外分离至肩盂及喙突，切断止于其上的二头肌长头，胸小肌、喙肱肌及肩胛骨上与内方的肌肉止点，则肩胛骨及其肿瘤即被全部切下。止血结扎后，将斜方肌对三角肌缝合，大小圆肌缝于胸壁上。
（5）伤口放引流条后分层缝合。
3.肩胛骨切除后的假体置换术
术前即应将设计好的肩胛骨假体灭菌备用。假体上一般已在主要肌肉韧带附着处，预先钻好孔及假体上钻许多孔呈筛状以利肌肉的附着。经前述Ryerson或Das Gupta术式已经切除肩胛骨及肿瘤后，即可内植肩胛骨假体。缝合时助手可先用钢丝将假体牵拉固定好位置，先把喙肱肌、肱二头肌短头及胸小肌缝于原位喙突上，肱二头肌长头腱缝于冈上肌腱或腱膜上，修复已切断的喙锁韧带，将肩峰与锁骨外端用钢丝捆绑在一起，把肩胛下肌和大小圆肌缝回原位。假体的肋面深部放负压引流管并连接吸引器，伤口分层密缝。
4.Phelps肩胛体部分切除术（Partial Resection of Scapula）
（1）切口：顺肩胛冈自外向内切口至内缘，然后转向下切至肩胛骨下角，翻皮瓣及深筋膜。
（2）将斜方肌从肩胛骨附丽处切断并向内上方牵开。再依次切断菱形肌、冈下肌、肩胛下肌、背阔肌、前锯肌、大小圆肌于肩胛骨上的止点。
（3）游离肩胛骨体满意后，可掀起肩胛骨体，检查前面深部任何肿瘤的状况。如有发现，可用咬骨钳去除肩胛冈及其以下的全部骨质。
（4）最后关闭伤口时可将肩胛下肌与大小圆肌的外侧缘相缝，前锯肌与其内侧缘相缝，冈下肌与小圆肌相缝；最后将此数肌共同组成的联合肌与肩胛骨内上角附丽的斜方肌、菱形肌的腱相对缝合。
（5）放引流后、分层缝合伤口。其他处理与前两术式基本相同。
术中注意要点
1.皮肤切口后于筋膜下剥离，止血结扎，肌肉解剖层次一定要清楚。
2.处理结扎好几条主要供应动脉：①肩胛上动脉；②旋肩胛动脉；③肩胛下动脉。避免术中过多的出血。
3.切除肩胛骨后，如需立即行肩胛骨假体植入，助手一定要充分固定好假体位置，避免假体晃动引起缝合困难。
4.止于肩胛骨内缘的肌肉（肩胛骨切除后）应与止于外侧的肌肉相对缝合，保持一定的肌张力，从而保存上肢外展、前屈、后伸等功能。
5.因手术野创面较大，肌肉丰富易渗血，术野应放置引流。
术后处理
1.上肢用胸肱绷带固定2～3d后，可致用颈臂三角巾悬吊至拆线。
2.伤口引流48h后拔除。
3.2周后可开始术侧做上臂及肩关节功能练习。
4.术后可选用适当抗生素用至伤口拆线。
5.高度恶性肿瘤切除后2～4周内应积极开展化疗。
