肺痈
中医病名，是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。
目录
病因
西医病因
吸入口咽部细菌(20%)：
1、牙，牙周感染：神志不清，滥用乙醇或镇静药，癫痫，头部外伤，脑血管意外，糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。
2、吞咽紊乱：食管良性或恶性狭窄，延髓麻痹，贲门失弛缓症，咽囊存在导致误吸。
原发或继发免疫缺陷 (20%)：
能引起肺脓肿的细菌很多，且多为混合感染，一般与上呼吸道，口腔常存细菌一致，包括需氧，兼性厌氧和厌氧细菌：如肺炎球菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，变形杆菌，克雷白杆菌，大肠杆菌，铜绿假单胞菌，变形杆菌等;厌氧菌有胨链球菌，胨球菌，核粒梭形杆菌等，近年来由于培养技术的进步，发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。
肺脓肿的发生和发展，常有以下三个因素：①细菌感染。②支气管阻塞。③全身抵抗力减低，临床常见的病因有两大类：血源感染和气管感染，血源感染，主要由败血症及脓毒血症引起，病变广泛常为多发，主要采用药物治疗，气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物，在睡眠，昏迷，酒醉，麻醉或癫痫发作，脑血管意外之后，被吸入气管和肺内，造成小支气管阻塞，在人体抵抗力减低的情况下，就会诱发肺脓肿。
支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变，继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化，周围的胸膜肺组织发生炎性反应，终于形成一个有一定范围的脓肿，脓肿形成后，经过急性和亚急性阶段，如支气管引流不通畅，感染控制不彻底，则逐步转入慢性阶段，在感染的反复发作，交错衍变的过程中，受累肺及支气管既有破坏，又有组织修复;既有肺组织的病变，又有支气管胸膜的病变;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表现为肺组织内的一个脓腔，周围有肺间质炎及不同程度的纤维化，相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。
慢性肺脓肿有以下三个特征：
1、脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部。
2、脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通。
3、脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段，肺叶界限的限制，而可跨段，跨叶，形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。
各种细菌混合感染 (20%)：
引起坏死性肺炎。如尿道感染，腹部盆腔脓肿，左心心内膜炎，身上各种插管所致感染，感染性血栓性脉管炎。
原有的肺病变(10%)：
如支气管扩张，支气管堵塞(肿瘤，异物，先天异常)。
中医病因认识
本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。
1．感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热所为，《张氏医通，肺痈》曾说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。
2．痰热素盛平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈”。
劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。本病病位在肺，病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛·肺病源流》谓：“肺痈，肺热极而成痈也。”因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄，其成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。
预防
应重视口腔，上呼吸道慢性感染的预防与治疗，以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道的机会，对口腔和胸腹手术病例，要认真细致做好术前准备，术中注意麻醉深度，及时清除口腔，呼吸道血块和分泌物，加强术后口腔呼吸道护理，如慎用镇静，镇痛止咳药物，重视呼吸道湿化，稀释分泌物，鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效地防止呼吸道吸入性感染。
注意事项
积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶，不挤压痈疖，可以防止血源性肺脓肿的发病，积极治疗呼吸道感染如鼻窦炎，扁桃体炎等。尤其是高度重视幼年时期的麻疹，百口咳，支气管肺炎，肺脓肿以及肺结核等的防治，对预防肺脓肿的发生具有重要意义，对肺脓肿患者退免吸入有毒浓烟，有害粉尘等，具有降低肺脓肿严重程度的作用。
常见症状
热毒瘀结，血败肉腐成痈所引起的肺痈症状，如发热，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血痰等，是肺痈的临床表现特征。本病发病多急，常突然出现恶寒或寒战，高热，午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经过旬日左右，痰量增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则可转入慢性。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或实。恢复阶段，多见气阴两虚，故舌质红或淡红，脉细或细数无力为多见。
临床检查
1、血液检查：继发感染时可有白细脑计数增高，核左移，病程长或咯血严重者可有贫血，血沉增快等。
2、痰液检查：痰液涂片可发现革兰阳性及阴性细菌，培养可检出致病菌，痰培养有助于敏感抗生索的选择。
3、胸部X线检查：是肺脓肿的主要诊断方法，由于脓肿有向不同叶蔓延的特点，可波及多叶甚至全肺，但如一开始就发生在上述以外的部位，要怀疑有特殊的病因，如肿瘤堵塞性脓肿或肺囊肿感染等，肺脓肿在各不同阶段病理改变很大，X线也有很大不同，急性期(在1周内)为大片致密模糊阴影，按叶段分布呈楔形，尖向肺门，外侧紧贴胸廓，纵隔或叶间胸膜面;在治疗下，阴影改变较快。
当脓肿与支气管相通时，即出现空腔，由于引流支气管多不通畅，加上体位因素，脓液不能完全排出，片上常见液平面，因壁厚，加上周围仍有炎症，腔外有厚层，云雾状炎症浸润影，慢性的周围还有纤维化，空腔大小，形态不一，可呈圆形，椭圆形或不规则形，不少是多房的，经治疗后如好转，则空腔渐缩小，消失，留下纤维条索状阴影及胸膜肥厚影。
4、CT检查：断层(包括CT)可更好了解病变范围，部位，空腔情况，少数脓肿内脓液未排出，表现为圆形块影，但在可见内有小空洞，真正呈实块的不多，易误为肿瘤，纤维化明显的肺体积缩小，支气管完全闭塞可有肺不张，可见叶间胸膜增厚，脓肿破向胸腔形成脓胸或脓气胸，片上有相应改变。
5、纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行，不要在高热及呼吸道炎症严重时检查，检查目的：
(1)除外支气管内的异物及肿瘤，如有异物即可取出，疑有肿瘤的行活检及刷片。
(2)了解支气管内情况，一般可见支气管充血，水肿，炎性或瘢痕性狭窄，便于进一步决定治疗方式，已有瘢痕狭窄的，远端肺可能有支扩或不张，多需要手术。
(3)了解脓来源，明确病变部位，同时吸脓，注入支气管扩张剂及抗生素等，这种治疗性的检查每周可以进行1次，也可经支气管活检孔放入细导管至脓腔内吸脓及注药，效果更好。
(4)细菌学诊断不清或结核不能除外的，可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验。
6、支气管造影：肺脓肿的支气管改变是相当明显的，支气管造影可了解病变部位及范围，发现平片未见到或断层上也不明确的病变，对确定治疗原则及手术方式有帮助，造影能见到扩张的支气管，充盈的脓腔，支气管的扭曲变形，狭窄及支气管胸膜瘘，肺脓肿的特点“三多”在造影中可以见到，即：
(1)多房的脓腔，由不规则的窦道相通。
(2)多支引流，即一脓腔有1支以上的支气管引流。
(3)多叶侵犯。
造影最好在不咯血，痰少时做，必要时通过纤支镜把痰吸干净后再注造影剂，充盈较好，摄片后还可以把造影剂吸出，由于造影有一定的痛苦及危险(如导致大咯血)，如准备行全肺切除的，可以不做。
7、肺功能检查：主要表现为阻塞性通气障碍，晚期可有动脉血氧分压降低和动脉血氧饱和度下降。
诊断鉴别
诊断
依据口腔手术，昏迷呕吐，异物吸入，急性发作的畏寒，高热，咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高，肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象，可作出诊断，血，痰培养，包括厌氧菌培养，分离细菌，有助于作出病原诊断，有皮肤创伤感染，疖，痈等化脓性病灶，发热不退并有咳嗽，咳痰等症状，胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。
1、周围血象血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，总数可达2万～3万/mm3，中性粒细胞在80%～90%以上，慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变，但可有轻度贫血。
2、痰和血的病原体检查痰液涂片革兰氏染色检查，痰液培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗，血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。
鉴别诊断
肺痈须着重与下列病证鉴别。
1．风温风温初起以发热，咳嗽，烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。
但风温经及时正确治疗，一般邪在气分即解，多在1周内身热下降，病情向愈。如病经1周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰腥臭，胸痛不解，应考虑肺痈的可能。
2．其他痰热蕴肺证肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时，亦可表现发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但他们以肺热蕴肺证为主，病情较肺痈轻，临床咯吐浓稠浊痰较多，仅夹有血丝或伴咯血；而肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重，寒战高热、胸痛较甚，尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。
并发症
并发症有支气管肺炎，肺纤维化，胸膜增厚，肺气肿，脓胸，气胸，及肺心病等。
治疗
西医治疗
治疗肺脓肿病期在三个月以内者，应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术 治疗。
1、内科治疗
(1)急性期主要应用抗生素治疗，根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大，疗程在 1～2个月，一定要持续到临床症状完全消失，胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失，仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢，要考虑耐药菌的问题，反复痰培养及药 敏试验，更换适当药物。
(2)体位引流：及时把脓腔脓液排出，可明显减轻中毒症状。根据脓的多少，每天体位排脓数次，每次15～30min，根据病变所在部位采取适当的体 位，也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行，大咯血者暂不宜体位引流，因有导致再咯血的危险。
(3)对症及支持疗法：应用支气管解痉剂、祛痰剂等，增加营养，必要时输血，特别在有明显贫血及准备手术前。
经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈，2～3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗。
2、外科治疗
肺脓肿的外科治疗是行肺切除。肺脓肿的肺切除术前需要精心准备，才能降低并发症率及死亡率。
（1）术前应用有效抗生素控制肺部炎症，痰量最好能减少至50ml 左右(实际上不少病人做不到)，由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外，最好治至中毒症状消失，体温、脉搏稳定。
（2）对贫血、血浆蛋白低的间断输血，给高蛋 白、富维生素饮食。
（3）体位排痰。
（4）准备足够的血源，一般需2000～3000ml。
手术适应证的选择：
（1）药物治疗2～3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变，如>2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维 化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。
（2）并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘，或有反复气胸。
（3）不能除外肺癌。
（4）大咯血或中毒症状无 法控制，但对年老体弱或危险性大的病人，目前在药物控制下，不一定要冒险手术。
（5）术前准备：包括改善病人全身情况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院3～6周准备，痰量减少至每天 50ml以下;痰由黄脓稠变为白粘稀薄;食欲、体重有所增加;血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。
手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切 除。
手术并发症：常见的有失血性休克，支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。
3、肺脓肿的肺切除特点
(1)肺切除范围多为叶或全肺切除，一般很难行肺段切除。主要是肺脓肿为多叶侵犯，肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧，肺裂间也多有粘连及病变诊 断，无法分开。
(2)脓痰很多，术前控制排痰每天<50ml时才考虑手术，但是麻醉诱导后及术间仍可能涌出大量分泌物，因此麻醉要双腔气管插管，对无法进行双 腔插管(如气管较细的小儿及女性)，术间麻醉师勤吸痰避免痰液进入对侧，术间头稍向下垂，使分泌物易自然排出。开胸后尽量少挤压肺组织，可先夹住支气管， 术毕仰卧位下再仔细吸痰。
(3)尽量减少出血：肺脓肿肺切除在常见疾病同类手术中是出血最多的，除一般止血方法外，如有可能左肺出血，则在肺动脉总干放一结扎带，便于意外出血 时止血。双侧也均可在肺门上放好止血带。肺脓肿因肺门紧密粘连，解剖构造常有改变，但支气管变位的很少，且易通过扪诊查出，必要时可行非规范性切除，先切 断支气管，则其深处的肺血管就更易暴露。如在肺门处无法分离，就打开心包，行心包内结扎。支气管动脉常增粗增多，如有可能，先在左主动脉支气管动脉刚发出处或右总支气管后方总干处先予结扎，可减少出血。胸膜粘连中常有较粗的血管，要仔细处理，否则断后缩进胸壁不好止血。
(4)避免意外损伤周围器官及组织：因胸膜严重粘连，牵拉周围器官，分离时要特别注意。前方如过分解剖可深入至对侧胸腔，后方要看清食管及迷走神经， 膈神经也容易损伤，胸腔顶行胸膜外分离时可能伤及锁骨下动静脉。下叶内后基底段的肿块可能是隔离肺，仔细解剖下肺韧带，探查有无异常的体循环血管。右下的肺脓肿可能有食管支气管瘘存在，如未发现撕断又未加处理，术后即出现食管瘘。
(5)防止胸腔污染：污染来源：脓腔剥破；分离肺裂切开病灶；肺脓肿周围多有炎症，肺有裂口即可能污染胸腔。预防及处理：不勉强行肺段或单叶切除；必要时胸膜外剥离，免脓腔破开，一旦破开，尽快吸尽脓液，反复冲洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等药物；用纱布保护好术野；肺切除后更换敷料、手套等。彻底止血是避免术后血胸感染的重要措施。术后引流管多放一些时间，全肺切除开始1～2天的胸腔积液全部排出，必要时从胸内注入药物。
中医治疗
·初期
症状：发热微恶寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
治法：清热散邪。
方药：银翘散。
方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒；配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。
若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口揭者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。
·成痈期
症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺化瘀消痈。
千金苇茎汤中，苇茎清解肺热；苡仁、冬瓜仁化浊祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中，黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、热毒之壅滞，以散结消痈。
另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加大黄通腑泻热。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠，酌配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平卧者，加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛，转侧不利者，加浙贝母、乳香、没药散结消痈。
·溃脓期
症状：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。
治法：排脓解毒。·
方药：加味桔梗汤。
方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；葶苈子泻肺除壅；白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。
咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅，脓液量少难出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。气虚无力排脓者，加生黄芪益气托里排脓。津伤明显，口干舌燥者，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。
·恢复期
症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。
治法：益气养阴清肺。
方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴；石膏清肺泄热；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈；白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。
若邪恋正虚，咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，反复迁延不愈，当扶正祛邪，益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。
护理
做好口腔护理，可用生理盐水或朵贝尔氏液嗽口，清除口臭，及时倾倒痰液，痰杯加盖并每日清洗消毒一次，痰杯内可放置消毒液，以达到消毒和去除臭味的目的。对体温持续不降的患者，给予物理降温或药物降温，要防止因出汗过多导致虚脱。注意保持皮肤的清洁经常更换衣被，以保持舒适的休养环境，更换衣被时要关闭门窗，防止着凉感冒，加重病情。
饮食保健
饮食保健
1、宜饮食清淡，多食新鲜蔬菜、豆类、水果，如菠菜、青菜、茼蒿菜、萝卜、黄豆、豆腐、橘子、枇杷、梨子、核桃等。
2、宜常食猪肺汤、薏米粥、芦根或茅根茶，具有以形养形，排脓、清热作用。
3、忌食一切辛辣刺激食物，如葱、蒜、韭菜、椒、姜。
4、忌烟、酒。
5、忌海鲜等发物，如海鱼、虾、蟹等。
6、忌油腻燥热食物，以免生痰动火。
7、忌过咸食品。
饮食适宜
1、宜食富含维生素C的食物；2、富含优质蛋白营养物质；3、富含膳食纤维食物。
饮食禁忌
1、不容易消化的食物；2、刺激性的食物；3、辛辣食物。
