肾结核病灶清除术
手术名称
肾结核病灶清除术
分类
ICD编码
55.3902
概述
肾结核的发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位，而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明，20～40岁发病者占70.9%～83.1%。肾结核为血源性感染，因而双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧病变，约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合，所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节，与其他组织结核病变并无差异，此种结节中央部分常发生干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质，且逐渐扩大、融合，进一步发展，在肾乳头处破溃，进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展，或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏，即为临床肾结核。病变进展过程中，如果病人抗结核免疫力较强，即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变，溃疡形成则遗留结核性空洞，这种空洞可能为局灶性（图7.2.5.1-0-1A、B）。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染，输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化；病变累及输尿管局部，则腔内粗糙不平，管腔粗细不匀，波及输尿管全程则成为1条僵直的索条，管腔可能被阻塞，加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏，无尿分泌，此时亦无结核菌进入膀胱，这种肾脏大多有钙化区域，或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水肿，结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层，造成组织纤维化，膀胱失去伸缩力，容量减少，形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁，形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口，导致肾和输尿管积水，重则发生肾功能损害。
肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等（图7.2.5.1-0-2～7.2.5.1-0-5）。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物，其用药原则是联合运用，持续足够疗程。多选用异烟肼、链霉素对氨基水杨酸，其疗效好，毒性小，近年来，由于利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）疗效较高，毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内，即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法（开始强化阶段，随后巩固阶段），早期小型病变常能治愈，即使较大病灶，有时也能起到稳定病情的作用，作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来，肾结核的发病率有增多趋势，应该引起足够的重视。
适应症
肾结核病灶清除术适用于：
1.靠近肾脏表面较大的闭合性结核性脓肿，肾盏颈部已闭合，肾其他部分无肉眼可见的结核病灶，或轻度病变有药物治愈可能者。
2.孤肾或双侧肾局灶性结核性脓肿。
禁忌症
1.肾脏多处结核脓肿且全身有播散性结核病灶者。
2.脓肿破溃穿透肾盏、肾盂，输尿管及膀胱病变显著，对侧肾功能正常，无明显病变者。
术前准备
抗结核药物治疗不得少于3个月。至少2种药物或3种药物联合应用。平均剂量是：利福平600mg（8～10mg/kg），异烟肼400mg（5～8mg/kg），乙胺丁醇1600mg（25mg/kg），或链霉素0.5g，每日2次，亦可采用早晨1次给药法。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 采用腰部斜切口或第11肋间切口，逐层切开，显露肾脏。
2.显露病变区域 如果脓肿部位的肾周围粘连较重，应小心分离。肾脏其他部位不必过多暴露，周围填以纱布保护。然后用注射器穿刺抽出脓液，当脓腔塌陷后，即能显示结核病灶范围（图7.2.5.1-1）。
3.脓肿去顶 以镊子提起脓腔顶部，沿正常肾实质的边缘将脓肿顶部剪除（图7.2.5.1-2），使脓腔完全敞开，用湿盐水纱布轻轻拭擦脓腔壁，除去所有干酪样物质，露出脓腔的纤维内壁。
4.缝合脓腔边缘 脓腔顶部切除后，将脓腔创缘用4号肠线做连续锁边或间断褥式缝合（图7.2.5.1-3），使残腔敞开为盘形。脓腔底部渗血可用热盐水纱布压迫止血。将链霉素粉1g撒入病灶内，并以带血管的肾周脂肪组织填塞残腔，缝扎固定。
5.经游离的肾脏，加以适当复位、固定。伤口无需放置冲洗管或引流条。按层缝合切口。
术中注意要点
1.切除脓肿时，妥善保护切口，防止伤口污染发生感染。
2.脓腔底部切勿粗暴地搔抓，否则会招致难以控制的创面渗血，重则甚至穿破肾盏。一旦发生，可首先用压迫止血，或撒布止血粉。如果需要缝合止血时，缝针切勿穿透已闭塞的肾盏漏斗部。
3.一旦发现漏尿现象，除做局部缝合外，并可置以橡皮管引流。
术后处理
1.使用3种抗结核药物，用药时限可达1～2年。
2.如果同时并存生殖系结核病变，应同时做相应处理。
3.女性病人在病情稳定，药物治疗期内避免妊娠。
4.营养状况差、体质瘦弱者，应加强支持疗法，给予适当的多种维生素及其他药物，或静脉输注血浆或人血白蛋白等。
述评
1.肾周皮肤结核性瘘 多由于手术操作过程中切口污染，肾脏创面渗出物并发感染所致。经过局部处理或换药，多能愈合。一旦窦道形成则应手术切除。
2.继发性出血 由于手术粗暴清除脓腔，造成创面渗血或小血管破裂出血。一般多能自行停止；无法控制的出血，尚需再次手术止血或消除血肿。
3.肾周脓肿 由于脓肿脓液溢漏肾周，肾创面大量渗出的物质积聚极易导致肾周感染，或局限后形成脓肿，多出现腰痛、长期低热、消瘦、食欲不振等，患侧肌紧张、压痛或触及肿物，应及时切开引流。
