胸交感神经切除术
目录
手术名称
胸交感神经切除术
胸交感神经切除术的别名
胸交感神经节切除术
分类
ICD编码
05.2901
概述
交感神经是人体自主神经的主要组成部分。其中枢位于脊髓胸1至腰2、3的侧角。脊柱的两侧有交感干，由交感干神经节和节间支连接而成。交感神经节的数目与脊神经的数目相似。但颈部神经节相互融合，只分颈上、中、下3个交感神经节，而下颈交感神经节又与第1胸交感神经节融合称为星状神经节。
交感神经节与相应的脊神经之间有交通支相连。交通支有白交通支和灰交通支两种。白交通支含有来自脊髓侧角细胞发出的节前纤维，经前根、脊神经前支到交感神经节。交感神经节前纤维只存在于胸1至腰3的脊神经和交感神经节之间。节前纤维到达交感神经干后，一部分终于同一平面的交感神经节或上位、下位的交感神经节内，另一部分穿过交感神经节终止于椎前神经节。交感神经的节后纤维一部分随交感干的分支分布到所支配的内脏。另一部分节后纤维经灰交通支到脊神经，随脊神经分布到全身皮肤的汗腺、竖毛肌和血管平滑肌，对血管的收缩和弛张起主要的调节作用。
支配上肢血管运动的交感神经节前纤维，主要起于脊髓胸2至胸5的侧角细胞，其节后纤维灰交通支进入臂丛，经臂丛的分支正中神经、尺神经和桡神经分布于上肢腋动脉节1段以下的各分支。因胸1的节前纤维经白交通支在交感干内上行终止于颈上交感神经节，其节后纤维分布到头面部血管、汗腺、唾液腺及瞳孔开大肌等处。因此做胸交感神经节切除，只切除胸2胸3交感神经节，保留胸1交感神经节以防发生霍纳综合征。
支配下肢血管运动的交感神经节前纤维，主要起自胸10至腰2、3的侧角细胞，节后纤维经灰交通支进入腰丛和骶丛，经股神经、闭孔神经、坐骨神经分布到下肢股动脉以远的各分支。因腰1交感神经节含有胸12腰1侧角细胞发出的节前纤维，这些纤维与射精有关。因此腰交感神经节切除，只切除腰2、3交感神经节，保留腰1交感神经节。
交感神经节切除的目的是去除病变段动脉的交感神经支配，使血管平滑肌弛缓，血管扩张，血流改善。但这种改善是相当有限的，疗效难以持久，对主要问题在于机械阻塞而不是血管痉挛的病例效果更差。目前这一类手术已很少有人施行，但作为经典手术，还有介绍的必要。
适应症
胸交感神经切除术适用于：
1.上肢动脉闭塞性疾病，血栓闭塞性脉管炎或动脉硬化性闭塞病。
2.雷诺综合征。
禁忌症
无明显手术禁忌证。
术前准备
1.明确诊断，若为动脉闭塞性疾患需做动脉造影证实。
2.术前应做胸交感神经节封闭或颈交感神经节封闭。然后对比观察两上肢的皮温及血管扩张状况，观察症状有无改善。若封闭后症状明显减轻，皮肤温度升高则手术有较好的疗效。
麻醉和体位
上胸交感神经节切除，一般切除胸2、3交感神经节。可有3种入路：经腋窝经胸入路、经腋窝胸膜外入路及锁骨上入路。前两种入路需插管全麻。侧卧位，手术侧朝上，上肢悬吊。颈部入路者平卧位，头颈偏向手术对侧，可用局部浸润麻醉。
手术步骤
1.经腋窝经胸腔入路胸交感神经切除术。
（1）腋下第4肋间横切口，长7～8cm，前方超过胸大肌外缘，后方超过斜方肌前缘。切开皮肤、皮下组织，胸大肌拉向前方，斜方肌拉向后方，显露胸长神经并保护之（图1.17.6.2-2）。
（2）由第3肋间进入胸腔。切断肋间肌，剪开胸膜，进入胸腔。安置肋骨牵开器，充分显露手术野（图1.17.6.2-3）。
（3）用纱布垫和牵开器将肺尖向下推。在胸顶部，沿脊椎旁肋骨头部胸膜下即可见到上胸交感神经节，位于相应的肋骨上（图1.17.6.2-4）。切开胸膜，游离出上胸交感神经干和神经节。一般只切除胸2、3或胸2、3、4交感神经节（图1.17.6.2-5）。
2.经腋窝胸膜外胸交感神经切除术。
（1）腋下第3肋间隙横切口，长7～8cm，显露胸长神经，牵开胸大肌及斜方肌（图1.17.6.2-6）。
（2）切断去除第1肋，显露胸膜，用手指钝性将胸膜完整剥离，胸膜内的肺上叶逐渐萎陷（图1.17.6.2-7）。
（3）在臂丛第1胸神经根与锁骨下动脉之间找到星状神经节，直视下向下解剖找到第2、3胸交感神经节，予以切断（图1.17.6.2-8）。
3.经锁骨上径路切除胸交感神经节。
（1）锁骨上两横指做一个与锁骨平行的横切口，长约8cm（图1.17.6.2-9）。
（2）切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎切断颈外静脉，显露胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌。切断肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌的锁骨头（图1.17.6.2-10）。
（3）在颈深筋膜下分离颈横动脉，结扎切断。在前斜角肌上分出膈神经，然后在第1肋骨附着点切断前斜角肌，如为左侧需保护好位于该肌后方的胸导管。牵开前斜角肌即能显露臂丛神经及锁骨下动脉（图1.17.6.2-11）。
4.结扎切断锁骨下动脉的分支甲状颈干
（图1.17.6.2-12）。将锁骨下动脉牵向下方，沿第1肋切开肋胸膜韧带，用手指将胸膜从第1肋骨和肋骨脊椎角分离，并继续向下剥离至第3肋骨下（图1.17.6.2-13）。沿肋骨脊椎角即可见到上胸交感神经及交感神经节。用银夹钳夹交感神经干，并切除胸2、3交感神经节（图1.17.6.2-14）。
术中注意要点
1.解剖胸交感神经干时，应避免损伤交感神经旁的最上肋间动脉，以免引起难以控制的出血。
2.胸膜外径路不进胸腔，损伤小，不必放闭式引流，显露好，但当肺上叶有病变及局部有瘢痕粘连时，难以剥离，应改做经胸途径。
