胸腰椎骨折术后内固定取出术临床路径（2016年版）
目录
基本信息
《胸腰椎骨折术后内固定取出术临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
胸腰椎骨折术后内固定取出术临床路径（2016年版）
一、胸腰椎骨折术后临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
行胸腰椎骨折术后内固定取出术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：既往有胸腰椎骨折，行切开复位椎弓根内固定。
2.体格检查：腰背部可见手术疤痕，愈合良好，棘突无明显叩压痛。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
3.全身状况允许手术。
4.首选内固定取出术
（四）标准住院日为8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S52.401胸腰椎骨折术后疾病编码。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3天。
1.必需的检查项目：
（2）血生化；
（3）血凝常规;
（4）血型；
（5）输血常规；
（6）胸腰椎正侧位X线片；
（7）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）行三维CT检查；
（2）超声心动图、动态心电图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊。
（七）术前选择用药
（1）按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
（2）预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。
（3）术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
2.术前镇痛：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。常用方法包括非药物治疗、外用药、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。
（八）手术日为入院第3天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：胸腰椎骨折术后内固定取出术。
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。
4.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复5天。
1.必须复查的项目：血常规、尿常规、凝血功能、X光检查；
2.必要时复查的项目：CT、凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。
3.术后用药：
（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》，术后继续对病人疼痛反复进行评估，给予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案；
（3）预防静脉血栓栓塞症：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。术后鼓励患者进行早期功能锻炼、下床活动。可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。根据《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，股骨髁骨折患者一般不需要常规给予药物预防静脉血栓栓塞症；；
（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。
4.保护下功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后3天进行患肢关节肌肉锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验检查无明显异常。
2.伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血，血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。
2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。
3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。
4.开放性骨折不进入本路径。
5.内科合并症：患者合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
6.节假日：由于患者住院后遇到节假日，而使手术拖延，从而使住院费用增加。
7.病房的选择：由于患者经济条件差异，选择不同级别的病房或单人病房，导致住院费用存在差异。
8.因患者及家属对治疗方案选择的犹豫、反复，住院费用出现问题，病人要求指定医生进行手术等原因，导致住院时间延长。
二、胸腰椎骨折术后临床路径表单
适用对象：第一诊断为 胸腰椎骨折术后（ICD-10：S52.401 ）
适用对象：行胸腰椎骨折术后内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）
患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日 ≤16天
