胸骨部分或全部切除与胸骨重建
目录
手术名称
胸骨部分或全部切除与胸骨重建
胸骨部分或全部切除与胸骨重建的别名
胸骨部分或全部切除与重建
分类
ICD编码
77.8101；77.9104；34.7903
概述
胸骨骨髓炎常继发于胸骨正中切开，如心脏或纵隔手术后，发生率为1.5%；病死率高达10%。导致或促发胸骨感染的因素包括糖尿病、心脏低排出量综合征、利用双侧胸廓内动脉行冠状动脉旁路移植术和术后出血再次开胸止血等。因后几种手术常造成胸骨血运不良，易发生感染。胸骨感染的最初征象为术后胸骨切开处不稳定，血性浆液自伤口溢出。胸骨感染早期，应给予有效抗生素治疗，感染处及时引流，加强全身支持疗法。经过处理如感染仍不能控制，可做病灶清除，纵隔冲洗。如仍不能愈合，可在病灶清除后，做肌肉瓣或大网膜填充治疗。胸骨慢性骨髓炎，经多次病灶清除，肌瓣或网膜转移填充治疗无效者，可考虑做胸骨部分或全部切除，胸肌瓣重建胸骨缺损处，原则上不用人工修复材料。
适应症
胸骨部分或全部切除与胸骨重建适用于慢性胸骨骨髓炎经局部病灶清除，肌肉瓣填充缺损治疗失败者。
禁忌症
胸骨骨髓炎急性阶段，感染未控制局限者。
术前准备
1.在常规检查的基础上，做MRI检查，以多方位观察病灶范围。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
胸骨全切除采用“工”字形切口，上至胸锁关节，下至肋弓（图5.2.3.1.1-1）。胸骨部分切除，切口呈“T”字形或纵行切口。
2.游离肌肉显露肋骨与肋软骨交界处
向两侧游离胸大、小肌 切开皮肤、皮下组织，自胸骨旁游离胸大、小肌的肋骨附着处，显露出肋骨与肋软骨交界处（图5.2.3.1.1-2）。
3.胸骨切除
切除胸骨及相连的肋软骨，因肋软骨无血运，易发生感染坏死。胸骨及肋软骨切除时，应保护内乳动、静脉，尽量避免损伤。分离胸膜时要仔细，尽量避免进入胸膜腔。图5.2.3.1.1-3～5.2.3.1.1-6分别示胸骨全切除、胸骨下部切除、胸骨上部切除及胸骨中部切除。
4.胸骨切除后缺损的修复
应避免用人工修复材料，而用双侧胸大肌瓣。将胸大肌游离，切断一侧胸大肌下缘及附着于肱骨结节处，注意保护胸肩峰动脉，作为蒂。先将该侧胸大肌向内翻缝合固定，再将另一侧胸大肌也内翻与之缝合固定，填充残腔。胸骨两侧放置引流管（图5.2.3.1.1-7），缝合皮下及皮肤。轻度加压包扎。
术中注意要点
胸骨骨髓炎感染部分应切除足够的范围。切除肋软骨时避免损坏胸膜进入胸膜腔，注意保留胸廓内血管，勿损伤肌肉瓣蒂部的血管。充分引流，消灭死腔。
术后处理
胸壁不稳，特别是全胸骨切除后，易发生反常呼吸，应给予呼吸机支持，待胸壁稳定后停止呼吸机的使用。注意痰液的引流，预防呼吸道感染。给予有效抗生素。加强营养支持。
并发症
肺炎是最常见并发症，注意呼吸道管理，有效排痰。另一种常见并发症是切口裂开、肌肉瓣坏死，系感染或肌肉瓣血运不良所致，应加强伤口处理，清除坏死组织，促进伤口愈合。
