脑积水中脑导水管扩张术
目录
手术名称
脑积水中脑导水管扩张术
分类
ICD编码
02.2003
概述
中脑导水管先天畸形可导致梗阻性脑积水。导水管隔膜、狭窄和炎性粘连是最常见的病因。治疗此类脑积水的有效方法是重建脑脊液循环通路。Dandy是最早开展中脑导水管扩张术的倡导者，对2例中脑导水管发育不良的病人施行扩张术。此后Frazer和Leksell等也做过这类手术。当时由于条件限制，术后死亡率很高，故多数学者采用脑室-小脑延髓池分流术（Torkildsen手术）。但近年开展导水管扩张术的病例报告增多，并获得满意效果（图4.13.5-1，4.13.5-2）。
适应症
脑积水中脑导水管扩张术适用于：
1.导水管先天性隔膜或瓣膜样梗阻。
2.导水管炎症性粘连。
术前准备
1.脑室造影或作磁共振（MRI），确定导水管梗阻的位置，最好能显示梗阻的特点，以便分析梗阻的性质。
2.按颅后窝开颅探查的术前准备。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
颅后窝正中切口。
2.骨窗开颅
按颅后窝探查术方法做成枕骨骨窗，切除枕骨大孔后缘。
3.切开硬脑膜
4.探查第四脑室
小心切开枕大池蛛网膜，分离两侧小脑扁桃体，暴露正中孔，如有粘连可用剥离子轻轻分离。用双极电凝处理蚓部表面血管，保护两侧小脑下后动脉分支，切开蚓部下部，进入第四脑室，沿脑室底部正中沟向上探查，逐渐接近导水管开口，探查导水管下端，观察有无脑脊液流出，同时测量导水管的直径，判断其走行的方向（图4.13.5-3）。
5.扩张中脑导水管
正常成人导水管的直径约1～2mm，长15～20mm，可根据导水管开口的直径，选择适当细而柔软的导尿管或硅胶管，在导管上涂以消毒石蜡油，按导水管走行的方向，缓缓插入，若有轻微阻力可继续前进。插入约15mm，接上10ml注射器，轻轻抽吸，如进入第三脑室，即可抽出脑脊液。然后慢慢拔出导管，此时脑脊液从导水管开口处源源流出，扩张即告成功（图4.13.5-4）。
6.关闭切口
硬脑膜严密缝合，肌肉、皮下组织和皮肤按层缝合，防止脑脊液漏。
术中注意要点
1.正确掌握探查第四脑室的方法。本症由于导水管梗阻，第四脑室无脑脊液充盈，脑室狭小，甚至发生粘连，解剖结构不清，容易损伤脑干。所以，术中照明要好，必要时用手术放大镜或显微镜，找到第四脑室底部，用湿棉片保护好，仔细分离，充分暴露导水管开口，为扩张导水管创造良好条件。
2.扩张导水管的操作要轻巧，防止损伤中脑实质。此步是手术成败的关键，由于导水管周围是中脑重要结构，导管过粗过硬或插入动作粗暴都可能损伤中脑结构，引起严重后果。所以放入导管时要轻巧、缓慢前进，遇上较大阻力时不宜用力过猛。如多次尝试无法通过，则不能勉强扩张，可改用脑室-脑池分流术。
术后处理
颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。
并发症
导水管扩张术主要并发症是中脑损伤，发生后病人意识障碍，严重者长期昏迷或死亡。为了预防此并发症，术前一定要严格掌握手术适应证，明确导水管梗阻的原因及其部位。估计导水管阻塞部通过困难的病例不宜施行扩张术。此外有作者强调，手术时导管一定要润滑，可用石蜡油或其他无害的油剂涂布导管后再进行扩张，可以减少中脑的损伤。
