覆盖义齿
覆盖义齿(overdenture)又称上盖义齿(overlydenture)，是指义齿的基托覆盖并支持在已做治疗的牙冠或牙根上的一种全口义齿或可摘局部义齿。被覆盖的牙齿或牙根称覆盖基牙。
牙槽骨对稳定义齿、支持牙合力起着重要作用，牙槽骨的健康与否直接关系着义齿的修复效果。因此，如何保持牙槽骨是十分重要的课题。经国内、外学者的研究和临床实践，证实了保存天然牙或经治疗的牙根，有利于保存牙槽骨。这不仅增加了义齿的稳定，而且还加强了常规义齿无法比拟的生理功能。
近30年来，国内外对覆盖义齿的理论研究、设计与制作，新材料的应用以及临床效果的观察等方面有很大进展。特别是近几年对覆盖义齿的生物力学进行了大量
研究，对附着体不断改进、完善，使之更适合于生物力学的要求。目前覆盖义齿在国内外已广泛应用于临床。
一、覆盖义齿修复的生理学基础
(一)牙齿与牙槽骨相互依存
牙齿与牙槽骨之间存在相互依存的关系。牙槽骨随着牙齿的萌出、生长而发育，依牙齿的健康和功能而得以保存。一旦牙齿由于某种原因被拔除，则牙槽骨的高度和宽度随即发生变化，逐渐萎缩，直至牙槽骨丧失殆尽。虽然影响牙槽骨吸收的因素很多，但是以牙齿的影响为最大。目前已知的预防牙槽骨丧失的唯一可靠方法就是防止牙齿丧失。
牙齿缺失后即使是配戴了义齿，牙槽骨仍呈进行性吸收，时间愈长，牙槽骨丧失愈多。Tallgren(1967，1969)对配戴全口义齿病人进行了追踪观察。他发现戴义齿的前半年，下颌前部牙槽骨高度吸收为上颌的2倍。7年后，下颌前部牙槽骨高度吸收为上颌的4倍，而且下颌牙槽骨的吸收远较上颌为甚。这主要是由于全口牙齿拔出后，牙齿的感受性丧失，全部殆力由牙齿转移至粘骨膜上，从而引起牙槽骨进行性吸收。又可能由于下颌骨的体积和形态的关系，使下颌牙槽骨对义齿传导的各种功能性和非功能性力量的反应较上颌敏感。Crum等(1978)对戴全口义齿与戴全口覆盖义齿病人的骨吸收进行了比较，追踪5年的研究结果发现：保留尖牙的覆盖义齿可保存牙槽骨。他们采用头颅X线片及研究模型，对上、下颌前部牙槽嵴垂直向骨吸收进行测量，发现戴下颌总义齿的病人骨吸收(5．2mm)较戴覆盖义齿者(0.6mm)多8倍。这充分说明戴覆盖义齿可大大延缓牙槽骨的吸收。
感受器是感受神经的末梢。牙周膜内具有很多本体感受器，能感受关于运动和体位的感受冲动，并将信号传人神经中枢。牙周膜是参与咀嚼活动的重要组成成分之一，覆盖义齿依靠天然牙或牙根支持。当义齿行使功能时，力的刺激可以通过牙根部牙周膜本体感受器传人中神经，使病人能感觉力的方向、大小以及区别食物的形状和硬度，使病人咀嚼食物更加有效，提鬲了咀嚼效率。
Edel(1973)经临床研究证实，经根管治疗后的覆盖基牙，仍然保持有牙周膜本体感受器。同时他还证实，牙槽骨吸收对牙齿本体感受作用影响甚微或基本上无影响，牙周膜的存在是本体感受作用的关键因素，只要残根与牙槽骨之间保留有少量完整的牙周膜，则灵敏的神经反应。
二、覆盖义齿修复的适应证与禁忌证
(一)适应证
1．有先天性口腔缺陷 如腭裂、部分牙先天缺失、小牙畸形、牙釉质发育不全以及锁骨、颅骨发育不全症等。其主要临床表现为牙错位、牙体小、牙冠形态异常、牙齿之间存在不同大小的间隙、咬牙合异常、牙根短等。若采用常规义齿修复，难以解决义齿的支持、固位及美观等问题。
2．后天性口腔病 如龋病、严重磨耗致牙冠大部分缺损或变短；伸长牙、低位牙、过度倾斜及错错位牙，严重影响咬抬或义齿的戴人；严重的安氏Ⅲ类错牙合畸形；口内仅余留下前牙，而上前牙区牙合力较大；尽管余留牙的牙周组织健康状况较差，但在牙弓中的位置适当，仍可选做覆盖基牙。
3．对抗天然牙的抬力 缺失牙的对颌为天然牙，产生较大牙合力，特别是肯氏工、Ⅱ类牙列缺损时，如能在远中端保留覆盖基牙，则可减少游离鞍基下沉，有利于近中基牙、牙槽骨以及软组织的健康。
4．覆盖义齿用于成年人效果最佳 青少年采用覆盖义齿修复时需定期复查。在乳牙的残根上放置可摘的间隙保持器，藤井仁毅将其称为儿童覆盖义齿，能有效地防止因乳磨牙早失而造成的第一恒磨牙向近中倾斜、移位。
5．适用于单颌全口义齿。
(二)禁忌证
2．丧失维护口腔卫生能力，或患有全身性疾病如严重的糖尿病病人。
3．修复牙列缺损或缺失的禁忌证，也适用于覆盖义齿修复。
三、覆盖基牙应具备的条件
(一)覆盖基牙牙周组织状况
选择覆盖基牙主要应考虑牙周组织的健康状况，其选择标准是无牙周袋或牙周袋浅；有正常的龈附丽；牙周组织无炎症；牙龈无出血；牙周袋无溢脓；松动度不超过I°，牙根至少有1／2的骨组织支持。若患有牙周疾病，经治疗牙周袋变浅并有足够的附着龈时，仍可选作覆盖基牙。若是多根的磨牙，其中某个根的牙周组织较健康，行磨牙半切除术后，拔除患侧牙根，将具有健康牙周组织的根进行根管治疗后作为覆盖牙。
(二)覆盖基牙牙体状况
患有牙体、牙髓病的牙，必需进行治疗，治愈后方可选作基牙。根管已钙化的残根若根尖无感染，可不进行根管治疗而被选作基牙。
(三)覆盖基牙的位置
覆盖基牙的位置视口内余留牙而定，前、后牙均可选用。通常单颌保留2-4个基牙。若口内余留有可供选择的牙齿，则根据下列情况选择基牙的位置。
1．全口覆盖义齿基牙的位置
(1)前牙和后牙均可选作基牙，但多选择前牙，特别是尖牙。这是因为前部牙槽骨较后部牙槽骨更易吸收。前牙为单根，根管治疗的疗效好。特别是尖牙的牙根长且粗大，在牙弓上占据重要的位置，又往往是牙弓中最后脱落的牙齿。故在临床上以保留尖牙最多，其次为第一或第二双尖牙。切牙也可以保留，保留磨牙较少。
(2)覆盖义齿的基牙最好分散在牙弓的两侧，有4个分散的基牙支持较为理想。由基牙形成的支点线呈平面时义齿更稳固，应避免斜线式支点线。
2．可摘局部覆盖义齿基牙的位置
(1)远中游离的局部义齿，若设计成混合支持形式，此时可在远中尽可能接近磨牙后垫处选择一覆盖基牙，哪怕是做半切术，保留一个健康牙根，也有利于对义齿的支持。
(2)覆盖基牙最好位于牙弓上承受牙合力较大的部位，特别是多个后牙缺失，而对颌为天然牙的情况下。
四、覆盖基牙及其上附着体
根据口内余留牙牙冠的完整程度，覆盖基牙的形式有两种，即长基牙和短基牙。
(一)长基牙
在龈缘上保留有3-8mm牙冠的基牙称为长基牙。此种基牙暴露在口腔中的部分较长，对覆盖义齿具有垂直向和侧向的支持作用，但同时受较大的侧向力及扭力影响。欲选择长冠基牙覆盖义齿时，务必严格掌握适应证：基牙应具有良好的支持骨；基牙数目不宜太少；颌间距离较大等病例，如牙齿过度磨损，先天性部分无牙伴小牙畸形的病人。
在长冠基牙上制作覆盖义齿有两种方法：其一是对基牙进行少量的牙体制备后，按常规方法制作义齿，完成后的义齿直接覆盖在长冠基牙上；另一种方法是，按制作金属全冠的方法对基牙进行牙体制备，取模后制作金属顶盖(相当于全冠)，并粘固在基牙上，称之为单顶盖，随之
按常规方法完成义齿。也可在单顶盖上再做一顶盖，此顶盖固定在义齿的基托内，此种称之为双层顶盖。
(二)短冠基牙
短冠基牙系指平齐龈缘或在龈上3mm以内的基牙。有资料报道，短冠基牙几乎不受水平外力的影响。
1．适应证
(2)牙槽骨吸收，临床牙冠增长，需磨短牙冠，以利支持组织恢复健康者。
(3)错位牙、过度倾斜牙者。
(4)上述情况经根管治疗后，预后良好者。
2．短冠基牙的制备方法 先截冠，将牙冠降低至平齐龈缘或在龈上1-2mm。若为残根，则勿需截冠。随之将根管口周围磨成平面，向根面周围至龈缘形成一致的弧形，即称之为小圆平顶形。然后视口腔固位情况、牙周情况及对龋病的敏感性等，覆盖基牙的设计如下：
1)根管退行性变：若牙髓腔消失，根管钙化，根尖周无炎症，只需经根面预备后即可成为覆盖基牙。适用于对龋病不敏感病人。
2)根管口用银汞合金充填：用球钻去除根管口上段充填物3-4mm，常规方法充填银汞合金，用橡皮轮磨光，使银汞合金与根管口壁吻合。由于根面牙本质暴露于口腔中，容易罹患龋病，故应严格选择适应证，如重度磨损牙、氟斑牙、无龋病史者可考虑选作基牙。对龋病敏感病人，不宜采用此法。
3)在牙根表面制作金属顶盖：按上述方法进行根面制备后，去除根管口上段充填物3-4mm。用直接法在口内完成顶盖蜡型，蜡型应伸人制备的根管内并覆盖整个牙根表面，边缘与龈嵴坝平开。常规包埋、铸造。经试戴后，打磨、抛光、粘固于制备的基牙牙根上。此种形式适宜
于对龋病敏感者；或牙颈部龋坏、牙折达龈下，可制作短顶盖修复缺损并使顶盖面升高至龈上；或为加强覆盖义齿的固位，需增加附着体等病例。
4)在金属顶盖上加附着体：在一些特殊情况下，可在覆盖基牙上附加附着体，如牙槽嵴严重萎缩吸收、全口义齿固位困难者，或因基托引起恶心或因影响发音需减小或去除基托者。目前较广泛，使用的附着体多为预制的成品，也有预制的铸型。尽管附着体的种类繁多，但其基本结构均由阴型和阳型两部分组成。根据附着体所在部位和力的来源，有下述四种附着体。
(1)根上附着体：属于一种栓钉类型的附着体。最常使用的为Dalbo附着体，又称根上附着体。
Dalbo附着体由阳型和阴型两部分组成。阳型部分为球形，焊接于基牙金属顶盖上；阴型部分呈圆筒状，固定于基托的组织面。戴人义齿时，阴型就位于阳型上，在不承受力的情况下，两者之间留有11llin间隙，其作用是允许咀嚼时基托可有少许垂直向移动，以减轻基牙负荷。当
承受力时，间隙消失，阴型与阳型接触，使牙合力均匀地分布在基牙与牙槽嵴上。
该附着体结构的特点是，阳型部分为球形，当义齿受水平方向的力时，可允许基托围绕其轻微旋转移动，使基牙不致遭受过大的扭力。该类附着体的不足是体积较大，不利于排列人工牙，故适用于颌间距离较大者。
(2)根内附着体：临床最常使用的为Zest附着体(Zestanchorattachment)，同样由阳型和阴型两部分组成。阳型固定在基托组织面，由尼龙制成，呈圆柱形，顶端为球形，具有一定弹性。阴型为一套管式，粘固于预先制备好的根管内。当义齿行使功能时，尼龙制成的阳型部分可随义齿的轻微移动而弯曲，使基牙不受过大扭力。该结构的不足是：由于阴型部分开口于口腔，不易清洁；另外，根面牙本质暴露在外，易龋
坏。
(3)杆附着体(barattachment)：附着体的阳型部分，多为预制的金属杆，焊接在与牙弓两端基牙的金属顶盖上，也可用特制的螺旋钉固定。阴型部分为一曲槽形套筒，固定于义齿基托的组织面。义齿戴入口腔后，杆与套筒之间同样留有1mm间隙，其作用同Dalbo附着体。
这种附着体能增强覆盖义齿的固位、支持和稳定，对松动基牙有夹板固定作用，可使力分散，减轻单个基牙的负荷。
(4)磁性附着体：磁体固位由一对异极磁体所组成。一极嵌入义齿基托内，称为固位体；另一极则固定于牙根内，称之为衔铁。当义齿戴人口腔内时，因磁体的吸力而使义齿就位，并产生固位力。根据磁体结构的不同，可产生两种磁场，即开放性磁场和封闭性磁场。
开放性磁场是由一对永磁体组成。该永磁体一个安放于牙根内，另一个置于相对应的义齿基托内。义齿戴人后，未利用的一极即形成一个开放磁场，因此无论在戴义齿或不戴义齿时均存在外部磁场。磁场对人体周围组织有无影响，目前存在两种看法。大多数学者通过动物实验、组织学和临床观察得出的结论是：磁场对组织完全无害。但也有学者通过实验表明：不均匀的强磁场可引起试验动物不同的组织细胞增生、退变，甚至畸变，因此不主张在体内长期应用强的开放性磁场、磁体。
为了消除外部磁场对口腔周围组织的影响，CiUinp研制了一种不具有外部磁场的固位系统，即封闭型磁场固位系统。此系统由义齿固位部分和牙根固位部分组成。义齿固位部分由永磁材料制作而成，一端用软磁合金封闭磁场，另一端与牙根中的软磁合金相对，牙根固位部分为软磁合金铸造而成。当覆盖义齿戴人口腔后，牙根上的软磁衔铁立即被磁化，产生吸力，即义齿的固位力。当义齿从口内摘除后，牙根上的软磁衔铁立即消磁而无磁力。该系统轴向磁场为零，它不仅几乎消除了外部磁场，而且还使固位力增加近1倍。
五、覆盖义齿的制作特点及其戴入后的注意事项
(一)覆盖义齿的制作特点
覆盖义齿是在常规义齿的基础上发展起来的一种修复方法，因此覆盖义齿的制作原理、原则及方法均与常规可摘局部义齿、全口义齿相同。覆盖义齿的制作特点在于对覆盖基牙的处理(已于前述)，在此基础上制作的义齿即为覆盖义齿。若覆盖基牙上有附着体时，则在义齿制作完成，并在口内初戴后，再安放基托内的部分即可。
(二)覆盖义齿戴人后的注意事项
覆盖义齿戴人后，应督促病人保持口腔清洁，仔细洗刷义齿和覆盖基牙。同时按摩牙龈，保持牙龈的健康。此外还必须做到：
1．防龋 覆盖基牙被义齿覆盖着，失去自洁作用，成为细菌繁殖和菌斑集聚的场所，因此很容易产生龋坏，特别是在根面无保护装置时更是如此。为此，根管口的充填物应保持高度光洁，暴露的根面涂擦防龋药物。
2．预防牙龈炎及牙周炎 产生牙龈炎的主要原因是病人不重视口腔卫生，或基托压迫龌缘过紧，或围绕基牙龈缘的基托缓冲过多而形成死角所致。如不及时治疗，可形成牙龈炎、牙周袋，直至牙周溢脓，导致基牙丧失。预防措施为：合理调整基托与龈缘之间的接触关系；嘱病人夜间停戴义齿；每日用0．2％洗必泰溶液含漱，能有效防止牙龈炎。
3．防止牙槽骨吸收 病人自戴义齿后，应密切监督病人对口腔的自我护理，保持覆盖基牙的卫生；保持义齿具有良好的咬殆关系，特别是戴义齿后的4-6个月。
4．定期复查 病人每隔3-6个月复诊一次，使医生了解病人义齿的使用情况，并随时进行处理。定期复查的另一目的是加强对病人的口腔卫生指导、监督。若对覆盖基牙采用药物防龋及牙周炎者，应了解用药情况及是否继续使用药等。
