闭合复位内固定术
目录
手术名称
闭合复位内固定术
闭合复位内固定术的别名
股骨颈骨折闭合复位内固定术；股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术
分类
ICD编码
79.19
概述
闭合复位内固定术用于小儿髋关节骨折的手术治疗。与成人相比儿童髋关节骨折非常少见，不足成人的1%。Rang在《儿童骨折》一书中指出绝大多数小儿矫形外科医生在其职业生涯中平均治疗这类骨折4～5例。骨折类型、分类与成人不同之处如下：由于儿童股骨近端骺板的原因，儿童可以发生骨骺分离（Ⅰ型），此型总的来讲预后不佳，主要是缺血坏死、髋内翻、骨折不愈合和骺板早闭；由于儿童股骨颈的松质骨不是沿张力线排列的，儿童经颈型骨折（Ⅱ型）通常移位明显，并常伴有神经嵌插其中，股骨头缺血坏死发生率高达43%，而成人骨折端常出现嵌插，几乎不伴有神经嵌插，上述并发症发生率较低；儿童颈粗隆部骨折（Ⅲ型）20%～30%导致股骨头缺血坏死和髋内翻，而成人类似的骨折则称为股骨颈基底骨折，几乎不发生上述并发症；尽管儿童粗隆间骨折（Ⅳ型）可以发生大粗隆骺板早闭和股骨头缺血坏死，其余基本与成人相似。另外，由于骨骺的原因导致儿童骨折独具特色。假设股骨近端骺板受损，无论骨折是否得到解剖复位，随着儿童的生长发育都会出现髋内翻；大粗隆骺板早闭则出现髋外翻。与成人不同，只有严重的创伤才可导致儿童髋关节骨折，如车祸或高处坠落伤。Rang发现在靠右行驶的国家，60%的儿童髋关节骨折为左侧。
Delbet和Colonna（1928）将儿童髋关节骨折分为4个类型，并沿用至今。Ⅰ型：经骺板骨折即Salter-HarrvisⅠ型骨骺损伤（6%）；Ⅱ型：经颈骨折（50%）；Ⅲ型：颈粗隆部骨折（33%）；Ⅳ型：粗隆间骨折（11%）（图12.42.1.1-0-1）。
儿童髋关节骨折的治疗原则是争取解剖复位，缩短骨折愈合时间，防止或减少并发症。临床上应根据骨折类型、移位程度和病儿年龄，选择治疗方法。特别是骨折移位程度是选择治疗方法的重要因素。由于儿童对长期石膏固定和骨牵引的耐受性较强，对无移位的或有移位而闭合复位后比较稳定的股骨颈骨折，可应用髋人字石膏固定或骨牵引治疗。但是，移位明显的股骨颈骨折和年长儿童，则需要闭合复位内固定或切开复位内固定治疗。对Ⅰ～Ⅲ型骨折，3岁以内的采用光面克氏针内固定；3～8岁，选用4mm直径的空心螺丝钉固定；大于8岁，选用直径6.5mm空心螺丝钉固定。对Ⅳ型骨折，小于8岁，选用儿童型髋关节加压螺丝钉；大于8岁则选用成人型髋关节加压螺丝钉。由于儿童股骨颈密度高和相对坚硬，采用上述内固定物时需要预先钻孔和钻沉钉孔。术后，小于10岁者，一律采用髋人字石膏固定；大于12岁，则鼓励扶拐下地行走；至于10～12岁是否采用髋人字石膏固定取决于骨折固定的稳定与否，不确定时，应用髋人字石膏固定。当对骨折固定的稳定性有疑问时，都应将内固定继续钻入到股骨头。此时不考虑骨折类型和病儿年龄，稳定的内固定是至关重要的。
然而，无论采取手术治疗还是非手术治疗，其结果均不能令人满意，且都有发生股骨头骨骺缺血坏死、髋内翻、骺板早闭、骨折延迟愈合和不愈合等并发症。虽然这些并发症与骨折类型和治疗方法有关，但与前者的关系更为密切。Ratliff描述了缺血坏死的3种类型：Ⅰ型为整个股骨头骨骺受累；Ⅱ型系部分骨骺受累；Ⅲ型的坏死范围则限于骨折线到骺板线之间的区域（图12.42.1.1-0-2）。
股骨颈骺板损伤是另一值得强调的问题，儿童股骨颈骺板为整个下肢提供15%的纵向生长能力，所以，无论骺板在Ⅰ型骨折的直接损伤，还是Ⅱ～Ⅳ型骨折引起的间接损伤，均可导致骺板早闭，从而造成下肢短缩畸形，抑或髋内翻畸形。
局部解剖见示意图（图12.42.1.1-3A、B）。
适应症
闭合复位内固定术适用于：
1.凡是有移位的股骨颈Ⅰ～Ⅳ型骨折。
2.虽然股骨颈骨折无明显移位，但Pauwel氏角＞40°者，在石膏固定期间容易移位，宜采取内固定
3.多发伤中无移位的股骨颈Ⅱ～Ⅳ型骨折，不允许非手术治疗者。
内收型和外展型股骨颈骨折见示意图（图12.42.1.1-1，12.42.1.1-2）。
术前准备
1.如情况许可，采取伤肢皮牵引或骨牵引7～10d。
2.倘若股骨颈骨折位于关节囊内，尤其是伤后6h以内者，为降低关节腔内压力，改善股骨头骨骺的血液循环，可行关节腔内穿刺抽出积血。
麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，病儿仰卧于骨折牵引床上，伤肢保持外展内旋位。
手术步骤
1.闭合复位
采取纵向牵引、外展和内旋下肢的手法，进行轻柔的复位。经X线电视透视检查整复情况。如复位满意，则作常规髋部消毒和铺巾。
2.切口与显露
自大粗隆下做一2～7cm的纵形皮肤切口，切开阔筋膜，将骨外侧肌拉向前方，显露大粗隆及股骨上端（图12.42.1.1-4）。
3.内固定
先在X线电视透视引导下确定在股骨干外侧皮质进针的正确位置，一般在大粗隆下1.5～2cm处。继之，用3.5mm钻头在外侧骨皮质钻孔，经该孔钻入导针经过骨折线进入股骨颈。对Ⅱ～Ⅳ型骨折应避免穿入骺板（图12.42.1.1-5）。
经透视确认导针位置正确后，测量导针在骨内的长度，然后沿导针拧入同样长度的空心钉，或换用与髋关节加压螺丝钉配套的攻丝沿导针扩孔同样长度，最后拧入合适的髋关节加压螺丝钉。同法，拧入2～3枚空心钉（图12.42.1.1-6）。建议8岁以下儿童拧入2枚空心钉，大于8岁则用3枚。对儿童Ⅰ型骨折，3岁以下采用2根光面克氏针固定；大于3岁则选用螺纹针固定。经透视证实骨折复位及固定满意后，分层缝合切口。
术后处理
闭合复位内固定术术后用髋人字石膏固定6～8周，拆石膏鼓励病儿扶拐行走。术后1年若骨折已愈合或有缺血坏死的征象，可拔除内固定。
并发症
1.股骨头骨骺缺血坏死
主要由于血液循环受到损害所致。Ratliff（1970）把它分为3型：Ⅰ型：主要系进入股骨头、颈及骨骺部血运全部受损，50%的病例属于此型。多出现股骨头塌陷，预后最差。Ⅱ型：系股骨头前外侧血运受损，表现为股骨头前外侧坏死塌陷，占股骨颈骨折的25%，预后较好。Ⅲ型：骨折后仅有股骨颈血运轻度受损，出现骨折线与骺板之间骨坏死，股骨头血运可能仍靠干骺端上部供应，占股骨颈骨折的25%。12岁以下的股骨颈骨折，多属于Ⅲ型，约占85%。若股骨头尚未塌陷，预后较好。关于股骨头缺血坏死的治疗，主要是保持髋关节功能，恢复股骨头与髋臼同心圆关系。为此，可采用带血管的骨移植和粗隆间旋转截骨术，以及减轻髋关节负重等措施，籍以得到较好的结果。
2.髋内翻
Lam（1971）报道75例股骨颈骨折中，有23例为髋内翻畸形（32%），其中新鲜股骨颈骨折占30%。形成髋内翻的原因有：①骨折复位失败；②由于固定不充分而出现延迟愈合；③股骨头缺血坏死或骺板早闭。有时亦由于大粗隆过度生长所致。髋内翻严重者，即颈干角＜110°，应采取股骨粗隆间或粗隆下截骨术，可改善髋关节功能和矫正下肢轻度不等长，有关手术操作参见先天性髋关节脱位的手术。
