阔韧带肌瘤摘除术
目录
手术名称
阔韧带肌瘤摘除术
阔韧带肌瘤摘除术的别名
myomectomy of broad ligament；阔韧带肌瘤切除术；子宫阔韧带肌瘤摘除术；removal of hysteromyoma in broad ligament
分类
ICD编码
69.1902
概述
阔韧带肌瘤摘除术用于子宫肌瘤的手术治疗。 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多发生在中年妇女。按肌瘤生长部位可分为子宫颈部肌瘤和子宫体部肌瘤。按肌瘤与子宫肌壁的关系又可分为肌壁间子宫肌瘤（Intramural Myoma）、浆膜下子宫肌瘤（Subserous Myoma）和黏膜下子宫肌瘤（Submucous Myoma）（图11.1.4.1.3.4-0-1）。治疗方法可采取非手术治疗或手术治疗，应根据肌瘤大小、部位、临床症状、病人年龄、生育需要以及病人的全身情况等综合判断确定治疗。手术治疗是目前最常用的治疗手段，其适应证有①月经过多，阴道不规则出血；②有明显压迫症状；③肌瘤超过妊娠12周大小；④肌瘤生长迅速，有恶变可能；⑤黏膜下有蒂肌瘤，特别已突出于子宫颈口以外者；⑥宫颈肌瘤；⑦肌瘤合并有并发症，如蒂扭转、退行性变或发生感染等。子宫肌瘤手术方法有多种，包括阴道内有蒂肌瘤摘除术；带蒂的浆膜下子宫肌瘤切除术，腹式子宫肌瘤剜除术；阔韧带肌瘤摘除术；宫颈肌瘤切除术；次全子宫及全子宫切除术等。
阔韧带内肌瘤可分为真性和假性。真性阔韧带内肌瘤可生长在阔韧带、子宫卵巢韧带和卵巢和子宫血管周围组织。这种肌瘤与子宫不相连。假性阔韧带内肌瘤则是从子宫或宫颈侧壁向外伸展至阔韧带内的肌瘤，与子宫相连。真性与假性阔韧带肌瘤与子宫动静脉及输尿管的关系多不相同，前者子宫动静脉位于肿瘤的内下方，输尿管亦往往内移。而假性阔韧带内肌瘤，子宫动静脉则向上向外推移，输尿管常移位至骨盆侧壁。这些重要器官的移位，往往造成手术的困难，如不注意则容易误伤。阔韧带肌瘤不伴有子宫肌瘤时，可行阔韧带肌瘤切除术；如伴有子宫肌瘤，数目不多，年轻病人无子女者，亦可行阔韧带肌瘤摘除和子宫肌瘤剜除术。如肌瘤较大，病人已不需要保留生育功能时，可同时切除子宫（图11.1.4.1.3.4-1～11.1.4.1.3.4-4）。
适应症
阔韧带肌瘤摘除术适用于：
1.肌瘤较大，或产生压迫症状。
2.肌瘤增长迅速，怀疑退行性变特别怀疑恶变者。必要时同时切除子宫。
3.年轻病人，需保留生育功能者。
禁忌症
1.怀疑肌瘤恶变者。
2.合并有子宫内膜病变者。
3.宫颈有严重病变。
4.肌瘤较大，或数目较多，已有子女者。
5.虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。
6.有急性感染。
术前准备
1.同妇科腹部手术。
2.了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对病人及家属谈清子宫能否保留的可能性，及子宫肌瘤复发的可能。
3.宫颈刮片检查癌细胞。
4.术前做诊断性刮宫术，特别有月经异常者，以排除子宫内膜病变。
5.大的宫颈肌瘤，术中会遇到一定困难，必要时在术前安放输尿管导管，做好肠道消毒准备。
麻醉和体位
一般采用硬膜外阻滞麻醉，全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。
手术步骤
1.切开腹壁。
2.探查肌瘤大小、部位、与子宫和宫颈的关系，子宫上有无肌瘤。辨认输尿管、圆韧带的位置。
3.切断、缝扎圆韧带（如圆韧带不影响肌瘤剥离，可不切断），打开阔韧带前叶（图11.1.4.1.3.4-5，11.1.4.1.3.4-6）。以中弯血管钳夹持阔韧带边缘，伸入手指，徐徐进行剥离，使肌瘤与周围组织分离。如肌瘤过大可再切开阔韧带后叶，同法剥离（图11.1.4.1.3.4-7）。分离中注意辨清被挤压的血管和输尿管。保留子宫者应注意不要损伤卵巢和输卵管及其血管以及子宫动脉上行支。操作尽量在直视下进行。
4.肌瘤突向下前方时，应将膀胱腹膜反折打开，推开膀胱，手指伸入分离肿瘤周围组织，近阔韧带底部或近子宫处，剥离比较困难，应仔细辨认后，以血管钳钳夹，贴近肌瘤侧切断并缝扎（图11.1.4.1.3.4-8）。剥离中随时注意输尿管，遇有可疑的条索应查清其走行后再作处理。肌瘤较大时，其血管相应增粗，应分别夹住、切断、缝扎，以免撕断出血。如子宫动脉横跨肌瘤，能进行完整游离而不切断则更理想。
5.缝合阔韧带空腔 肌瘤取出后，再次详细检查各重要器官，并做确切止血后，剪去多余的阔韧带前后叶，以2-0肠线或中号丝线褥式或荷包缝合空腔（图11.1.4.1.3.4-9，11.1.4.1.3.4-10），注意勿伤及血管或输尿管。
6.缝合腹壁 见腹壁缝合及切开。
术中注意要点
1.出血
阔韧带肌瘤切除术，位置较深，剥离过程中容易出血，故操作中应轻柔细致，尽量直视下操作。肌瘤剥出后，注意空腔止血确切，以免形成血肿。
2.输尿管损伤
输尿管位置可因肌瘤挤压而变异，有时压成扁片，不仔细辨认则可误伤。关闭空腔缝合时亦有误伤可能，故在操作中应随时注意。
术后处理
阔韧带肌瘤摘除术术后做如下处理：
1.同一般妇科腹部手术。
2.长期随诊注意有无复发肌瘤。
3.加用抗生素防感染。
