颅骨骨髓炎手术
目录
手术名称
颅骨骨髓炎手术
分类
ICD编码
01.2501
概述
颅骨骨髓炎开始时炎症可局限于板障内，局部表现有红肿热痛，全身发热，白细胞增高。若炎症不及时控制，感染继续扩散，可形成骨膜下、硬脑膜外、硬脑膜下或脑脓肿。若治疗不彻底而迁延至慢性期，可形成反复的创口感染，窦道形成，长期不愈，甚至排出死骨片。在急性期应该用足够大剂量的抗生素治疗，若已形成脓肿，则切开引流，感染局限后应行手术，彻底清除死骨、肉芽组织及窦道坏死组织（图4.5.1-1）。
适应症
颅骨骨髓炎手术适用于：
1.颅骨骨髓炎已形成头皮或骨膜下脓肿者。
2.慢性颅骨骨髓炎，多次引流、清创不愈，提示病变骨质或硬脑膜外脓肿或肉芽组织清理不彻底，应行彻底手术。
3.鼻源性、耳源性和血行性颅骨骨髓炎，除清除病变骨质手术外，对原发感染灶亦应进行处理。
5.开放伤颅骨粉碎骨折引起颅骨骨髓炎，经颅骨X线摄片证实者，术中应同时注意清除各类异物。
术前准备
1.详细了解有无感染向颅内扩展。
2.术前应行窦道细菌培养及抗生素药物敏感试验。术前3天开始应用有效抗菌药物，损伤性颅骨骨髓炎术前应注射破伤风抗毒血清。
麻醉和体位
可用头皮普鲁卡因局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉或全身麻醉。手术体位大多数可采用仰卧位或侧卧位；若手术位置需要，在必要时也可采用俯卧位，但体位应以做到便于充分显露病灶为原则。
手术步骤
1.切口
头皮切口应根据病变的不同部位与范围大小而设计。一般原则是，要求能充分显露感染颅骨，又能保证头皮血液供应，最后缝合时皮肤不要过于紧张以免造成坏死。同时，还应注意美观。一般多选用“S”形切口或马蹄形切口。
2.显露病变颅骨
沿切口线方向，切开头皮，将皮肤窦道部距创缘0.2cm切除，并行创口细菌培养，充分显露出病变颅骨。
3.病灶颅骨的处理
必须全部切除，充分暴露出病变颅骨四周的正常颅骨与正常硬脑膜，达到充分清除坏死组织、肉芽组织、死骨、骨膜下积脓、板障内积脓与周围的象牙样变骨质。清除病变颅骨的方法是在病变颅骨骨髓炎区行颅骨钻孔，用咬骨钳将病变骨分块咬除，或在邻近正常颅骨处钻孔，咬除一圈骨质一并去除病变颅骨（图4.5.1-2）。
4.清除硬脑膜肉芽组织
去除病变颅骨后，应同时一并清除异物、死骨和肉芽组织。硬脑膜上的肉芽组织应用刮匙轻柔、细心地刮除，若组织较厚，亦可小心用刀片削除瘢痕化组织，但避免切破硬脑膜，一旦发现切破，随即缝补。感染处清除后，应另换消毒巾，清洁器械，于骨创外咬除到显露正常硬脑膜1cm处，用含青霉素、链霉素粉剂的骨蜡涂布止血，并反复以每500ml生理盐水内溶解8万～16万U庆大霉霉素液冲洗创口，常规行细菌培养（图4.5.1-3）。
5.创口处理
清创止血后，伤口内再放入青霉素20万U与链霉素0.3～0.5g粉剂，常规放橡皮空心引流，全层间断缝合切口。若有急性感染可能，可部分缝合切口或将切口敞开，填塞碘仿纱条或浸有抗生素纱条，包扎创口。
术中注意要点
1.病变颅骨必须全部切除，即咬除所有粗糙、灰暗、无光泽的骨质，直至板障出血的健康颅骨。
2.硬脑膜外肉芽组织一并清除，必须显露出病变四周的正常硬脑膜，借以清除硬脑膜外感染灶或脓肿。
3.应尽量避免切破硬脑膜，一旦切破硬脑膜，随即及时缝补。
术后处理
1.注意引流管的通畅，一般在术后48h拔除。若分泌物多，亦可推迟至3～4d拔除。
2.切口愈合后，缺损颅骨应在1年后进行修补为宜。
并发症
1.全身或局部感染。
2.因清创过程中止血不彻底或引流不畅，可能引起头皮下积血而形成血肿，易导致术后局部感染，应及时检查和处理。
3.清创不彻底，易遗留炎性肉芽组织、死骨与异物，可导致炎症的再发生与脓肿形成，应及时检查和处理。
4.术后体温上升，创口流液，并有头痛等全身性中毒症状出现时，就考虑有颅内炎症之可能，应及时作腰穿，以明确诊断，积极治疗，并行全身用药及鞘内给药。
