颞下颌关节低位成形术
目录
手术名称
颞下颌关节低位成形术
颞下颌关节低位成形术的别名
低位颞下颌关节成形术；low position temporomandibular arthroplasty；low position arthroplasty of TMJ
分类
ICD编码
76.5 02
适应症
颞下颌关节低位成形术适用于：
2.术后复发性关节强直。
3.混合性关节强直。
禁忌症
全身情况不能耐受麻醉和手术者。
术前准备
1.常规作双侧关节X线检查，明确病变部位、性质和范围，并需查明无关节外粘连性病变，以便作好术前设计。
3.计划在术中放入插补物者，事先备好插入材料，消毒备用。常规配血备用。
麻醉和体位
1.病变局限的成年病人，可选用局麻。
2.病变广泛或儿童病人，宜用全麻，采用清醒鼻腔盲探插管，并作好气管造口准备。
3.仰卧位，头偏向对侧。
颞下颌关节手术径路
进入颞下颌关节手术途径有许多种，但基本手术进路有耳前、耳后、耳周、口内和颌下切口。理想的切口要求显露充分，不损伤面神经，并最少损害容貌。术者必须熟悉解剖，了解每一切口的特点，根据病变的性质、范围和手术类型作出选择。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露颞下颌关节的主要途径，接近髁状突，易于进入和直接暴露关节，特别对关节外侧面和前面的显露较好，是最常用的一种切口。缺点是解剖路线通过富于血管及面神经分布区，影响手术野的暴露，且有损伤面神经颞支及颧支的危险。另外遗留耳前瘢痕，对面容有一定的影响。耳前切口形式有各种变异，但基本皮肤切口都位于关节后耳面皮肤交界处，切口下端不超过耳垂附着，以防损伤面神经干，切口的上端以不同角度向颞部发际内和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口（图10.6.1.5-0-22）、问号形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口设计：切口线自耳轮脚开始，沿耳前褶皱向下至耳垂附着处，必要时切口线上端可再往上延伸。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤及皮下组织，作皮下潜行分离，向前翻开皮瓣约2cm，并缝合固定到前方皮肤上以作牵引。
C.显露关节囊：在切口内沿外耳道软骨与腮腺筋膜之间向深部分离，暴露出颧弓根部。然后移动下颌骨，触及髁状突的位置后，继续作钝性解剖，显露关节窝外侧缘与关节囊（图10.6.1.5-0-23）。此时浅面重要结构，包括颞浅动静脉、腮腺和经过这个区域的面神经分支，都被牵拉到前方而不致损伤。
②耳前角形切口：
A.切口设计：先用亚甲蓝在皮肤上域出髁状突、关节窝、关节结节及颧弓的骨性标志，再沿耳前褶皱作垂直切口线，上平颧弓，下不超过耳垂，然后在颧弓平面作一水平切口线，此切口与垂直切口上端成直角或钝角，长约2.5cm左右。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤，自腮腺筋膜浅面剥离，向前下翻开皮瓣，可将皮瓣缝合固定于前方皮肤上。垂直切口不宜切开太深，注意勿损伤颞浅动、静脉及耳颞神经，显露后可将其拉向后方。向下分离深部组织勿超过耳垂标志，以防损伤面神经干。
C.解剖面神经、显露关节囊：同皮肤水平切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用钝分离法解剖面神经颞支与颧支，觅见后，即沿神经走向从腮腺实质中予以游离，用橡皮片将其牵拉向前方保护之（图10.6.1.5-0-24）。再与皮肤垂直切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，自腮腺内分出颞浅动、静脉及耳颞神经并拉向后方，此时若遇到面横动脉则需切断结扎，然后向前下翻开腮腺及其筋膜组织瓣，即可显露颞下颌韧带及关节囊。
③耳前拐杖形切口：
A.切口设计：自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口，下端止于耳垂附着处，再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口，长约2.5cm，两切口夹角约120°～150°，转弯处使呈弧形（图10.6.1.5-0-22）。
B.切开与分离：沿切口线切开皮肤与皮下组织，在颞部将切口加深至颞筋膜，在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离，将颞浅血管自腮腺上极分出，牵至伤口后方或予以切断结扎，即可向前推开腮腺，显露关节囊后面。
C.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊：自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层，自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘，切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽，再用骨膜剥离器自骨面向下剥离，剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽，再继续向下分离，即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣（图10.6.1.5-0-25），充分显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.5-0-26），面神经分支在此组织瓣内而得到保护。
（2）耳后切口：切口自耳郭上附着发际处开始，旁开耳郭后褶皱3～5mm，向下延伸至乳突尖（图10.6.1.5-0-27）。切开皮肤、皮下组织及耳后肌，深至乳突筋膜及其上方颞筋膜的浅面。在此平面围绕外耳道向前分离，通过钝性和锐性解剖，显露外耳道上面和下面，于骨性和软骨外耳道交界处将其完全切断。然后在耳后切口的上面切开颞筋膜，自颞肌表面向前下分离到颞筋膜深浅两层分叉处，抬起颞筋膜浅层及其在颧弓上缘的附着处，再切开颧弓根处骨膜，向前下剥离，分开附着在颧弓下缘的腮腺嚼肌筋膜即可显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.5-0-28）。
耳后切口瘢痕隐蔽，很少有面神经颞支损伤的危险，对关节手术能提供良好的显露，但可引起外耳道狭窄及耳软骨感染，临床上已很少应用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳轮上附着处转向后，沿耳郭附着根部向后下至乳突尖（图10.6.1.5-0-29）。切口上后部分可直接切到骨面，自骨面向前下剥离，暴露颧弓根部及关节窝。软骨性外耳道很容易自骨膜游离，除其最下缘外，均可游离到与骨性外耳道接合处。切口耳前部分，在无血管平面直接加深到软骨性外耳道。耳前和耳后切口分离至骨膜后，在颧弓根上方相连接，将关节凹浅面组织拉向前方以暴露关节囊浅面，由于耳被拉至后下方，而获得关节区有效暴露（图10.6.1.5-0-30）。
耳周切口实际为耳后和耳前切口的联合，具有耳后切口的优点，但不切断软骨外耳道，避免了外耳道狭窄和软骨感染的危险。
（4）口内切口：切口由咬平面上方1cm，沿下颌升支前缘垂直向下，再向前延伸至下颌第3磨牙颊侧（图10.6.1.5-0-31）。全层切开至骨面，向上翻转黏骨膜瓣直到颞肌附着处。然后向后作骨膜下剥离，显露升支外侧面及髁状突颈部，再将升支后缘牵拉器置入，推开保护软组织，以显露手术区（图10.6.1.5-0-32）。
口内途径显露关节，手术安全，不需作皮肤切口，但显露不充分，并需要充足的光源和适宜的牵拉器，可提供髁状突颈部截开和髁状突切除手术的显露。
（5）改良颌下切口：典型的颌下途径（Risdon法）对髁状突颈部手术难以施行垂直操作，而将下颌升支后途径与颌下途径结合，则有助于显露，下面介绍这种改良颌下切口。
自耳垂下后1cm处开始，平下颌升支后缘，向下绕下颌角，再距下颌下缘1.5cm处平行向前，至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口（图10.6.1.5-0-33）。切开皮肤、皮下及颈阔肌，在下颌角或角前切迹处，解剖出面神经下颌缘支，结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间，于腮腺筋膜外作锐性分离，使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开，再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上剥离，并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离，当向上牵拉升支外侧软组织瓣时，腮腺亦随软组织瓣向上翻起，而使向上牵拉的阻力减小，这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。
手术步骤
1.切口
取改良颌下切口，自耳垂下1cm开始，向下绕下颌角，距下颌下缘1.5cm平行向前，止于嚼肌附丽前2cm处（图10.6.1.2-1）。
2.显露下颌升支外侧面
沿切口线切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，可先在下颌角前切迹处解剖出面神经下颌缘支，然后分离、结扎颌外动脉及面前静脉。再沿下颌骨下缘及下颌角切开骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上分离，即可显露下颌升支外侧面。继续向上分离，探查乙状切迹及髁突颈部，了解骨痂增生范围，并分离升支后缘及截骨处内侧骨膜。此外，作颌下切口显露时，同时沿腮腺筋膜将腮腺下极与胸锁乳突肌分开，则可将腮腺与嚼肌一同向上翻起，使升支及髁颈得到更好的显露。
3.截骨
截骨线一般选择在乙状切迹与下颌孔之间，可选用骨凿或线锯法截骨（图10.6.1.2-2，10.6.1.2-3A、B）。用骨凿法去骨，方法及注意事项与高位截骨相同，因为暴露关系，不易使器械达到垂直截骨，所以特别要避免形成浅面宽、深面窄的截骨间隙。用线锯法截骨，先将两条线锯借大弯血管钳或动脉瘤针贴骨面绕下颌升支内侧引出，锯开下方切骨线，再拉动上方线锯，即可切除其间的一段骨质，形成1cm宽的截骨间隙。锯骨时要注意保护升支内侧及前缘软组织，防止损伤下牙槽神经及血管。
4.修整截骨间隙
用咬骨钳修整骨断端，使截骨间隙深浅面宽度一致，并将宽升支断端修窄形成圆突状，以利假关节活动。
5.放置插补物
有关插补物放置问题，除参见高位截骨有关内容外，尚可用：①嚼肌瓣转入：当截骨间隙形成后，在翻起的嚼肌深层形成一蒂在上的肌肉瓣，瓣的大、小、长、宽以能覆盖截骨断面为度。然后将此肌瓣转入截骨间隙内，在无张力下与周围组织及翼内肌缝合固定（图10.6.1.2-4）；②皮肤间置法：取断层或全厚皮片6cm×4cm，用肠线缝成小袋，再翻转小袋，使皮面转内，创面向外，袋内用碘仿纱线条充填，截骨间隙形成后，将充满碘仿纱条的袋状皮片置入间隙内，将袋内的碘仿纱条的一端经切口引出（图10.6.1.2-5），术后10～12d将碘仿纱线条完全抽出；③阔筋膜：取左腿阔筋膜6cm×4cm，使筋膜面对着筋膜面。缝成帽状，套在截骨断端，并在骨断端钻孔，穿细钢丝固定筋膜帽（图10.6.1.2-6）。
6.关闭伤口
彻底冲洗、止血，分层缝合伤口，放置半片橡皮管引流（图10.6.1.2-7）。缝合肌层时，注意将向上缩进的嚼肌断端拉出，以便与嚼肌残端对位缝合。
术中注意要点
1.低位关节成形术截骨一般不能低于下颌孔平面，过低位截骨，将导致下牙槽神经血管束损伤及下颌骨咀嚼功能丧失。
2.在截骨过程中要注意正确使用截骨器械及操作方法，同高位截骨一样，要防止意外出血及损伤颅底，注意保护下牙槽动脉及颌内动脉，切忌骨凿垂直于颅底用暴力敲击。
3.作颌下切口时，注意防止损伤面神经下颌缘支，可在颈阔肌切开后，于下颌角或角前切迹处，将其解剖出来予以保护。
术后处理
颞下颌关节低位成形术术后做如下处理：
1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。
2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。
3.常规应用抗生素（静滴或肌肉）5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。
4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。
5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。
6.为减轻或防止双侧关节强直术后开，可在磨牙面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。
并发症
1.呼吸道梗阻 关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。
2.术后开及下颌偏斜 关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。
3.术后伤口感染 关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。
4.关节强直复发 据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。
