PTK
手术名称
PTK
PTK的别名
准分子激光治疗性角膜切削术；治疗性角膜光切削术
分类
ICD编码
11.4901
概述
1988年Stark等首先用准分子激光切削角膜（治疗性角膜光切削术）来治疗角膜疾病。与用刃具切削角膜组织相比，治疗性角膜光切削术具有切削精度高、切削区与临近区界限清晰光滑、对周围组织损伤小、术后愈合快、瘢痕少、光学效果好、安全性高等优点。治疗性角膜光切削术的特点为：①切削同样厚度的组织，治疗性角膜光切削术需要更多的激光脉冲，因为切削病变组织比切削正常组织需更多能量；②治疗性角膜光切削术切削的厚度中央和边缘一样；③对角膜表面不规则的病人，需要用阻滞剂使光切削面达到相对光滑；④由于治疗性角膜光切削术常用于切削角膜瘢痕等病变，由于角膜密度不均，激光切削率不一，可引起散光。
适应症
PTK适用于：
1.各种原因引起的角膜表层浑浊，而后2/3角膜基质透明。如角膜外伤或炎症性瘢痕、营养不良（各种上皮和基底膜营养不良、浅层基质营养不良）、变性（带状变性、圆锥角膜表层瘢痕、淀粉沉着症等）。表浅病变的视力改善更为显著，而感染或外伤引起的瘢痕如果不均匀，则视力改善要差些。
2.角膜表面不规则。如角膜上皮和基底膜营养不良、带状变性、表层瘢痕、翼状胬肉术后等。有治疗和有效改善视力的双重目的。
3.顽固复发性角膜上皮糜烂。与传统方法相比成功率高，愈合快。
禁忌症
1.角膜活动性感染。
2.角膜厚度过薄，应十分慎重。要保证切削后的角膜仍能维持正常的抗张强度；如患有较严重的圆锥角膜基质变薄者不宜手术。
4.角膜基质性水肿。
5.瘢痕体质、糖尿病、胶原性疾病等可能影响角膜伤口愈合。系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，手术后易引起角膜溶解。
6.手术不能配合者。
7.治疗性角膜光切削术术后有使眼趋向远视状态，对远视眼有进一步加深的可能，应给予重视。
术前准备
1.术前检查。视力、矫正视力、散瞳及小孔镜视力。常规眼部检查和全身检查，排除眼和全身禁忌症的存在，参考PRK有关内容。测量角膜厚度，了解角膜浑浊的部位和深度测量。
2.手术签字。手术签字书中应包括术中和术后可能发生的所有并发症，视力效果。
3.术眼准备。术前局部滴用抗生素眼液3～5d。训练注视，以便能在术中良好配合。
4.激光机调试。参考PRK有关内容。切削直径6～7mm。
手术步骤
1.病人舒适仰卧，调整头位，核对病人和眼别无误。
2.0.5%丁卡因或0.4%倍诺喜或其他表面麻醉剂，术前5～10min开始滴眼，2～3次。
3.无菌条件下操作，铺巾，黏上下眼睑贴膜条，开睑器开睑，冲洗结膜囊。令病人注视机器内置固视灯光，熟悉激光机发射声响。
4.去除角膜上皮。参考PRK有关内容。
5.激光切削。①确定角膜光学中心。令病人注视固视灯光，调整瞄准激光，使之焦平面的中点恰在瞳孔中心所在的角膜前表面。此即为角膜光学心中。②激光切削。应密切监视眼球位置、瞄准光位置和聚焦状态。一旦发生眼球较大幅度转动，应立即停止切削。同时应注意激光切削的分布和组织反应，角膜表面水化不均或液体过多时，也应该用海绵擦干擦匀后再行光切削。
必须保证治疗后角膜基质厚度不小于250μm。设定切削深度以去除大部前基质浑浊为度，同时要考虑病变分布。对于用眼包扎、高渗剂、眼膏、接触镜等治疗无效的复发性上皮糜烂，除传统的手术治疗外也可行治疗性角膜光切削术治疗。将Bowman膜光切削约5μm，这种方法对屈光影响很小。
6.阻滞剂应用。准分子激光对角膜表面凸凹不平的部位切削量基本相同，因此上皮去除后角膜表面不平时，需要用阻滞剂填充凹陷部位，遮挡激光切削，以便能形成较平滑的切削面。常用的阻滞剂为甲基纤维素，根据角膜表面不规则程度选择浓度（0.5%～2%）。浓度大不易均匀覆盖，浓度小不易存留在角膜表面。注意切削面反应，激光切削时有阻滞剂的部位呈白色，有细小气泡产生，声音小。而切削角膜组织处无变白现象，声音清脆。
7.术毕术眼滴抗生素眼液等，眼垫或戴抛弃型接触镜。嘱病人不要揉眼，次日来复查。
术后处理
治疗性角膜光切削术术后护理主要是促进角膜表面上皮化、防止感染、减轻痛苦。参见PRK手术有关内容。
1.促进角膜表面上皮化和减轻眼痛。治疗性角膜光切削术术后早期角膜上皮缺损，可采用局部抗生素和糖皮质激素眼膏、术眼包扎、角膜接触镜等、口服维生素B2、AD等。为减轻症状，除局部滴用非激素类抗炎药外，还可口服止痛剂。
2.预防感染。术后常规滴用抗生素眼液。角膜上皮未愈合前，4～6/d。
3.角膜上皮大约在3d左右愈合，病人眼部刺激症状（眼红、眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等）明显。配戴抛弃型接触镜2～3d，可有效减轻眼部刺激症状。
4.术后复查随诊。参考PRK手术有关内容。
述评
治疗性角膜光切削术手术后并发症并不多见。术后角膜上皮化多在1周内完成。超过1周称上皮愈合延迟。少数病人可持续很长时间不愈，尤其是患糖尿病、营养不良和酗酒者。有时需要特殊处理，如羊膜覆盖、睑裂缝合或板层角膜移植才能解决。
远视是治疗性角膜光切削术的常见并发症。对穿透性角膜植片上行治疗性角膜光切削术，有报道发生移植排斥反应。应注意与角膜水肿、炎症和基质雾浊相鉴别。其他并发症如感染、角膜雾浊、激素性高眼压等参考PRK有关内容。
