下消化道出血临床路径（2016年县级医院版）
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基本信息
《下消化道出血临床路径（2016年县级医院版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
下消化道出血临床路径（2016年县级医院版）
一、下消化道出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。
1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性；
2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现；
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。
2.应用各种止血药物。
3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。
（四）标准住院日为3–4日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.207，下消化道出血疾病编码。
2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）胃肠镜检查；
（3）肠系膜血管造影；
（4）胶囊内镜或小肠镜。
（七）治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
3.必要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道出血。
4.输血指征：
（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。
（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.止血药。
7.内镜检查：
（1）系下消化道出血病因的关键检查，并且在发现出血病灶时可以在内镜下止血，因此在条件允许的情况下尽可能进行。
（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度，必要时术前可行灌肠以清洁肠道。
8.血管造影：
活动性出血，每分钟出血量超过0.5ml时，可进行该检查以明确出血的部位和/或出血原因，必要时可行栓塞止血。
9.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。
（八）出院标准。
1.综合临床指标（包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等）发现出血已经停止，恢复饮食，无再出血表现；
2.未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。
（九）变异及原因分析。
1.因检查而造成并发症（例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的肾病），造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过检查已明确出血部位和病因，转入相应临床路径。
二、下消化道出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为下消化道出血的患者（ICD-10:K92.207）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3–4日| 日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□询问病史及体格检查 □完成病历书写 □安排入院常规检查 □根据病情决定是否输血 □签署输血、内镜和抢救同意书 □活动性出血，无法控制并危及患者生命者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 |
□上级医师查房 □完成入院检查 □根据病情决定是否输血 □完成上级医师查房记录等病历书写 □完成内镜检查，必要时内镜下止血 □内镜检查未明确出血部位者，选择其他相应检查 □仍有活动性出血，无法控制并危及生命者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重/病危 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） 临时医嘱： □止血药（必要时） □生长抑素/垂体后叶素（必要时） □输血医嘱（必要时） □心电监护（必要时） □吸氧（必要时） □监测中心静脉压（必要时） □保留胃管记量（必要时） □血常规、尿常规、粪常规+潜血 □肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □胸片、心电图、腹部超声 □腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建（必要时） □内镜检查前感染筛查项目 □建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 |
长期医嘱： □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） 临时医嘱： □止血药（必要时） □吸氧（必要时） □血常规、粪常规+潜血、凝血功能 □输血医嘱（必要时） □保留胃管记量（必要时） □心电监护（必要时） □监测中心静脉压（必要时） □内镜检查，必要时内镜下止血 □腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、（必要时） □肠系膜血管造影（必要时） □胶囊内镜或小肠镜（必要时） |
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主要 护理 工作 |
□介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 | □宣教（消化道出血的知识） |
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病情 记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 | ||
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医师 签名 |
| 日期 |
住院第3–4天 （出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□已经完成检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 □观察有无检查并发症 □上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 □住院医师完成病程记录 □决定能否允许患者进流食 □继续监测重要脏器功能 □仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重 □既往用药 □开始进流食（出血已止者） □静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： □针对下消化道出血的病因治疗（必要时） □止血药（必要时） □心电监护（必要时） □血常规 □记24小时出入量 □吸氧（必要时） |
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主要 护理 工作 |
□观察患者病情变化 □心理与生活护理 □指导患者饮食 |
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病情 变异 记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 | |
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医师 签名 |
