二尖瓣成形术
目录
手术名称
二尖瓣成形术
二尖瓣成形术的别名
heart valvuloplasty of mitral valve；二尖瓣瓣膜成形术
分类
ICD编码
35.1203
概述
二尖瓣关闭不全手术治疗开始于1938年，1956年Lillehei、Merendno先后在体外循环下做房室环缝缩术。1958年Kay做瓣膜和腱索修复术，同年我国阜外医院等开始在低温及体外循环下行二尖瓣修复术。近20多年来，法国学者Carpentier对成形术做了许多有效的工作，并提出了二尖瓣综合成形术的新概念。20世纪60年代人造瓣膜应用于临床以后，成形术一度几乎被换瓣术所取代。然而，实践证明人造瓣膜还不够理想，换瓣后有一定潜在的危险，近年来，成形术又有增加的趋向。二尖瓣成形术是以恢复二尖瓣的生理功能为目标，有针对性地矫正瓣膜病变引起的关闭不全。
Carpentier根据二尖瓣的病理损害，将二尖瓣病变为3个类型，并以此作为二尖瓣综合成形术的依据（表6.39.1-1）。
适应症
二尖瓣成形术适用于：
1.慢性二尖瓣关闭不全病人，可长期无症状，一旦出现低心排出量的症状，表示左心室收缩功能失代偿，都应尽早手术。对无症状而有严重关闭不全或左心室功能开始减退的病人也应及时手术，否则，在左心室长期承受容量负荷过度导致永久性的心肌功能障碍后再手术，不但手术病死率增高，而且临床结果也差。
2.急性二尖瓣关闭不全，轻症病人可行内科治疗，密切观察随访，如症状加重，左心室代偿功能逐步减退应及时进行手术。急性重症病人已伴有肺水肿，应力争在发生左心室衰竭之前手术治疗。若有急性左心衰竭，则争取在主动脉内球囊反搏辅助下急症手术。
3.超声心动图检查 术前做多普勒超声心动图检查对选择成形术有较大的参考价值，若发现瓣环明显扩大，瓣叶活动良好；瓣叶脱垂，局限性腱索断裂；或二尖瓣关闭不全伴狭窄，但瓣膜整体活动尚好，前叶均匀一致，柔顺性良好，均提示能做成形术的机会较大。
4.术中探查二尖瓣装置病理形态学的改变 这是在成形与换瓣之间做出选择的最重要依据。以下病变是成形术的适应证：
（1）瓣环扩大：这是成形术中最可能达到矫治的病变；矫治扩大瓣环也常是矫正二尖瓣装置中其他结构病损的附加步骤。
（2）瓣叶缺损：成人风湿性非钙化性单纯二尖瓣关闭不全，关闭时前、后叶对合处缺损；感染性心内膜炎后遗留的瓣叶穿孔，穿孔周围组织强韧者。
（3）腱索延长：伸长的腱索有一定的韧性；局限性的腱索断裂，伴瓣环扩大。
（4）乳头肌断裂：争取做缝合修复。乳头肌或乳头肌基部左心室壁缺血，导致暂时性乳头肌功能障碍和二尖瓣关闭不全，无解剖上的改变，应通过冠状动脉搭桥术恢复正常血供，治疗乳头肌功能障碍。
（5）二尖瓣关闭不全合并狭窄：多为风湿性疾病，常是二尖瓣装置各部分的混合病变，但病变以瓣叶平面为主，后叶部分卷缩，反流局限，交界融合，瓣叶尚柔软，瓣环扩大；瓣下腱索、乳头肌无明显缩短或界限不清的融合。
禁忌症
1.感染性心内膜炎 感染未控制是成形术的禁忌证，一般应在感染治愈后6个月手术；但也有于急性感染期做二尖瓣修复术的报道。
2.风湿活动 应在风湿活动静止6个月后手术。
3.二尖瓣关闭不全合并瓣叶、瓣下结构狭窄 瓣叶增厚、钙化，前叶钙化面超过50%；前、后叶融合，瓣口中央由于腱索缩短而下陷；瓣下结构广泛融合，组织结构界限不清。
术前准备
慢性二尖瓣关闭不全如有心力衰竭，应在用药物控制后手术。急性重症病人，需积极用强心、利尿、扩血管药物，防治肺水肿和左心衰竭，如药物治疗无效，应及时做主动脉内球囊反搏，气管插管给氧并予呼气未持续正压呼吸等措施。硝普钠是治疗急性二尖瓣关闭不全时降低后负荷的首选药物，主动脉内球囊反搏可降低左心室流出道压力，使急性病人的肺楔压下降，更安全地接受手术前诱导麻醉。
麻醉和体位
手术步骤
胸部正中切口，切开心包，心脏大血管表面探查，体外循环插管，进行体外转流。主动脉阻断后，从主动脉根部注射心脏停搏液，心脏表面置冰泥。心脏停跳后，显露二尖瓣。按照病变的特点做不同方法的二尖瓣成形术。
1.二尖瓣瓣环成形术
可分为加用成形环的成形术和用缝线缩环术两类。主要原理是缩小扩张的后叶瓣环使后叶向前叶方向靠拢，增加前、后叶的对合，矫正关闭不全。使用人造成形环有两种情况：单用人造成形环矫正因瓣环扩大所致的关闭不全，或结合对瓣叶、腱索等成形时使用人造成形环做缩环术。
加用人造成形环行瓣环成形术：成形环尺寸范围为25～35mm。测量二尖瓣前叶基部的长度（前后两交界处间的距离）以确定选择成形环的大小。用于成年病人的成形环以29mm或31mm者居多。用2-0无创缝线，沿瓣叶附着部做间断U形缝合，每针宽3～4mm，成人共缝12～16针，在前叶侧4～6针，后叶侧8～10针。成形环有缺口或较平直的一侧对向前叶。在前叶侧，缝线穿过成形环的间距和穿过二尖瓣环的间距大致相等；而在后叶侧，缝线穿过成形环的间距比穿过二尖瓣环的间距要窄。这样在收紧缝线后，在前叶侧不缩环，前叶平整展开，而在后叶侧，达到了缩小瓣环的目的。检查成形环与二尖瓣环贴紧的程度，必要时缝合加固（图6.39.1-1）。
用缝线缩环术：常用的有Reed法缩环术，交界区折叠缩环术及后叶瓣环半荷包缩环术，这两种方法对二尖瓣环严重扩大者的远期效果不理想。
Reed法缩环术：用无创镊夹住前叶游离缘向后方提紧，确定前叶基部的中点a，从前叶中点向后叶做垂线，把二尖瓣口分为对称的两半而找出后叶瓣环的中点b。用1-0带垫片的无创缝线，在二尖瓣前外交界和后内交界处，分别做一穿过前叶基部纤维三角和后叶瓣环的褥式缝合，两个褥式缝线在前叶测距中点均为2cm，而在后叶侧距后叶中点均为1cm。收紧结扎后，瓣口应能宽松地通过20～24mm之探条（图6.39.1-2）。
交界区折叠缩环术：用1-0带垫片的无创缝线，在交界区做褥式缝合，跨入后叶侧瓣环的距离宽于前叶侧，均在瓣环进针。此法常用于矫正局部关闭不全（图6.39.1-3）。
后叶瓣环半荷包缩环术：用1-0带垫片的无创缝线，在后叶瓣环做两个半荷包缝合，两端加垫片。收缩缝线使瓣口能宽松地通过20～24mm之探条，然后结扎（图6.39.1-4）。
2.腱索断裂成形术
包括后叶腱索断裂，前叶腱索断裂，交界区腱索断裂，以及前叶和后叶腱索均有断裂的矫正。
后叶腱索断裂的矫正：将腱索断裂部位的瓣叶组织做矩形切除，用4-0无创伤缝线间断缝合缺损，然后加成形环做缩环术，缩小后叶侧的瓣环。有时后叶有两处腱索断裂，则用类似上述的方法成形（图6.39.1-5）。
前叶腱索断裂的矫正：前叶是二尖瓣关闭的主瓣叶，应尽量保持其完整性，一般不宜切除腱索断裂部位的瓣叶组织。因此，矫正前叶腱索断裂最常用的方法是，把与前叶断裂相对应处的带Ⅰ级腱索的部分后叶组织转移到腱索断裂的前叶局部，用4-0聚丙烯线缝于前叶的游离缘。因后叶组织转移到前叶造成后叶的缺损，小者可直接缝合修补，缺损大则加成形环缩环术和缝合修补缺损（图6.39.1-6）。
矫正前叶腱索断裂的另一种方法是，从附近的前叶本身切取带瓣叶的Ⅱ级腱索，转移并缝合固定到前叶Ⅰ级腱索断裂的部位。切除Ⅱ级腱索部位的缺损，用自体心包片做补片修补（图6.39.1-7）。
交界区腱索断裂的矫正：把腱索断裂的交界区的瓣叶组织做矩形切除，用4-0无创缝线作间断缝合修补缺损，近瓣环的一针为褥式加垫片缝合。然后用成形做缩环术（图6.39.1-8）。
前叶和后叶的腱索均有断裂的矫正：前叶和后叶腱索均有断裂时，通常发生在前叶和后叶相互对应的部位。常用的矫正方法是，把后叶腱索断裂部位的瓣叶组织做矩形切除，带着正常长度的Ⅱ级腱索，转移到前叶，缝合固定于前叶边缘，然后直接缝合后叶的缺损（图6.39.1-9）。
人造腱索的应用：二尖瓣叶腱索断裂，尤其是前叶的主腱索的断裂，可用人造腱索替代断裂的腱索矫正二尖瓣关闭不全。以4-0膨体聚四氟乙烯缝线（PTFE）作为人造腱索，带垫片缝于乳头肌的中部肌肉上，再缝于腱索断裂处的瓣叶边缘，然后调整好缝线的长度打结。操作的关键是调整好人造腱索的长度，使其既不能太长造成二尖瓣叶脱垂，也不能太短造成瓣叶活动受限（图6.39.1-10）。
3.前瓣叶脱垂的三角形切除矫正
二尖瓣前瓣叶局部脱垂致二尖瓣关闭不全时可进行脱垂瓣叶的三角形切除，矫正关闭不全。切除的宽度不超过1.5cm，两边要切除至正常的腱索，以便缝合后有正常的腱索支撑重建后的瓣叶。最后将两切缘之瓣叶做间断缝合（图6.39.1-11）。
4.腱索延长的成形术
用两把神经拉钩对称地同时提起前叶和后叶边缘，确定瓣叶脱垂和腱索延长的部位和程度。缩短腱索的方法是：对称地劈开乳头肌，用钳子夹住要缩短的腱索，按准备缩短腱索的长度，将其折叠后嵌入劈开的乳头肌，以此决定缝线在乳头肌上进针点与出针点a与b。用2-0无创缝线，从a点进针，套绕延长的腱索，从b点出针，收紧缝线达到适当缩短腱索，为减少缝线的张力，a点与b点处各穿过一垫片，缝线环绕乳头肌后结扎（图6.39.1-12）。
5.感染性心内膜炎成形术
对感染性心内膜炎行成形术的经验很有限。手术时可分为两种病理状况，即感染愈合后和感染活动期做成形术。
感染愈合后行成形术常为修补瓣叶穿孔。感染愈合期穿孔周围的组织一般已较强韧，可选择直径稍大于缺孔的人造织物薄补片或自体心包片作补片。用4-0无创缝线缝合修补（图6.39.1-13）。
感染活动期行成形术常需处理瓣叶的局限性炎症和穿孔，应切除脆弱的炎性组织，用碘伏溶液或碘酊、乙醇溶液涂抹切除后的边缘，然后选择大小适当的经戊二醛处理的自体心包片作补片，用细无创针线，做缝合修补。用经戊二醛处理的自体组织，不用人造材料，感染根治率很高。
6.风湿性病变的成形术
包括单独或联合应用瓣环成形术，瓣叶增厚的纤维组织剥离，瓣叶钙化灶切除补片修补，以及对腱索增厚、融合的矫正等。瓣叶局灶性片状钙化，钙化灶深入瓣叶全层，容易脱离，应予以切除，然后用自体心包补片修补。腱索增厚、融合的矫正可选择性地采取切除增厚的Ⅱ级腱索，增加后叶活动度，切除腱索上增厚的纤维组织，留下正常腱索以及劈开融合的腱索，或同时劈开乳头肌，也称腱索乳头肌开窗，目的是减轻瓣下狭窄和因瓣叶过分受牵拉引起的关闭不全。
瓣叶广泛的纤维化增厚和散在浅表钙化，为增加其柔软性，可施行纤维组织剥离，但机会较少。方法为沿前叶基底带部分切开瓣叶表层，用刀片逐渐剥离，去除基底带和中间带的纤维组织，但必须保持留下的瓣叶组织基本的厚度，防止剥穿，也不宜剥离有腱索附着的粗糙带，以免影响腱索的附着（图6.39.1-14）。
后瓣环扩大，后叶瘢痕化收缩，或因瓣下结构轻度缩短引起的风湿性二尖瓣关闭不全，可用缩环术矫正，加用成形环做缩环术的方法同前。
7.乳头肌功能障碍的成形术
乳头肌纤维化萎缩延长，导致二尖瓣相应部位的脱垂，可通过缩短腱索矫正。乳头肌肌腹部位断裂或部分破裂，争取缝合修补，如不牢固，应改做换瓣术。乳头肌的一个肌腹断裂，可将其缝合到最邻近的同组乳头肌的另一个乳头上；用3-0无创缝线，做褥式缝合，两边加垫片减张（图6.39.1-15）。
8.乳头肌与瓣叶之间空间关系异常的矫正
因左心室扩大导致乳头肌移位，使乳头肌与瓣叶之间空间关系异常所致的关闭不全。可用瓣环成形术缩小瓣环，以增加前、后瓣叶的对合，达到矫正关闭不全的目的（图6.39.1-16）。
术中注意要点
1.成形术的效果取决于对瓣膜形态和功能改变的充分估价和所采取的手术方案。术前提供的病理形态学改变的资料，尚须在术中探查验证。组织水肿、质地脆弱缺乏韧性等这些妨碍瓣叶、腱索、乳头肌成形的状况，尤需在术中确定，以选择适宜的成形方案。
2.做前述各种方法的二尖瓣成形操作时，保证前叶的面积及其充分的舒展是一个重要的原则，因而如在缩小瓣环时，应保持前叶侧的长度，而仅缩小后叶侧瓣环。完成成形操作后，参照直视二尖瓣切开术中的方法，观察二尖瓣关闭状况，妥善鉴定二尖瓣的闭合功能，一般应用经食管超声心动图检查或经左室注水加压测试，证实病变得到满意的纠正为止。
3.防止二尖瓣环毗邻组织的误伤。
术后处理
同后天性二尖瓣狭窄的二尖瓣置换术后处理；对加用成形环成形术后病人，术后抗凝半年，尤其是有巨大左心房、心房内血栓、房颤及既往有栓塞史者。未用成形环成形的术后病人不需抗凝治疗。
并发症
1.低心排出量综合征、二尖瓣毗邻组织损伤的处理同后天性二尖瓣狭窄的二尖瓣置换术。
2.左心室流出道梗阻：见于二尖瓣退行性病变使用硬质环的病人，表现为左房压高，低心排出量，左室流出道有震颤，超声心动图检查可确诊，拆除成形环或减少瓣环折叠可解除梗阻。
