人工股骨头置换术
人工股骨头置换术
人工股骨头种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。目前常用的是Moore型，相当于国产Ⅱ型；Thompson型，相当于国产Ⅰ型。Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，临床较常用。对股骨距小者可用Thompson型。人工股骨头置换具有关节活动好，下床早的优点。但并发症不少，主要有4种：感染、脱位、松动和假体柄折断，处理上较困难。所以，虽然这仅为人工半关节置换，仍应严格掌握手术适应证。
[适应证]
1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。
2.股骨颈头下型粉碎性骨折。
3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。
4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。
5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。
7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。
[禁忌证]
1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。
2.严重糖尿病病人。
4.髋关节结核。
5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。
[术者准备]
1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。
2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。
3.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。
4.常规备皮3日；术前当夜灌肠；术前12小时禁食。
5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。
6.备特殊器械髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。
［麻醉］
[手术步骤]
1.体位侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动[图1⑴].根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。
2.切口与显露任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径），损伤小，临床多采用。
3.切开关节囊显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部[图1⑵].
4.探查及切除股骨头旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端[图1⑶].用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出[图1⑷].测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1⑸].清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。
5.修正股骨颈切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部[图1⑹].再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小[图1⑺].注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。
6.安放人工股骨头将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产Ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。
⑴植骨固定：用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入[图1⑻].锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。但此法固定不牢靠，在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带，即为松动的结果，也是术后引起疼痛的主要原因之一。
⑵骨粘固剂（骨水泥）固定：将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着[图1⑼].冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。最好在柄的远端先置入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔[图1⑽]；在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下，按上述方法最后锤入人工股骨头。为减少骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径3mm的塑料导管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。假体置入后要持续保持人工股骨头的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（约需10～20分钟），才能放松保持力，拔出导管。也可从上向下置入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。
7.复位人工股骨头牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼[图1⑾].注意外旋股骨的力量不可过大，以防骨质疏松的病人因旋转暴力导致骨折。复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。
8.安放负压引流，缝合伤口彻底止血，用1‰新洁尔灭液浸泡伤口5分钟，再用生理盐水冲净，然后用丝线间断缝合关节囊。在人工股骨头附近置入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。
[术中注意事项]
1.假体的选择目前临床上较常应用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止术后假体下沉和松动；而后者因其颈长，股骨距不能利用，适用于无法保留股骨距的病人。人工股骨头大小的选择，原则上应与原股骨头等大。其直径可以稍小但不能超过2mm.过大易致关节间隙狭窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎；过小则会产生髋臼不均匀地承受压力，并容易磨损髋臼而突入盆腔。故术前、术中应仔细测定股骨头的直径，一般应用游标卡尺测量，也可以在术前于患髋同一平面放置假体头摄X线片测量。如选择合适，在术中将股骨头放入髋臼内试验时，应可以自由活动，而在拔除时有一定的负压。对人工股骨头的颈长选择也很重要，不论用何种假体，都必须使小转子上缘至髋臼之间的距离恢复正常。过长易致疼痛和中心型脱位，过短则易发生跛行，同样容易损害髋臼。
2.防止感染是假体置换术的首要大事假体置换术后一旦发生感染，多数将被迫取出而后遗严重跛行。因此，手术室的无菌条件和医护人员的无菌技术十分重要。术前要按要求有良好的准备，包括皮肤准备，全身情况的改善，并应在术前2日给予足量抗生素；手术人员体表不得有感染灶；手术室房间最好要有空气净化装置，如无此设备则要求彻底消毒并保持地面潮湿；手术室内人员要限制，尽量少走动；术中需严格无菌操作，减少创伤，彻底止血；创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗干净；正确安放负压吸引，充分有效的引出积液；术后大量抗生素应用。这都是预防感染的必要措施。
3.修正股骨颈时应注意将颈的上外侧部分全部切除，直达基底部。如此，人工股骨头可放在适度外翻位，内侧可充分填充骨水泥以持重力[图2⑴～⑶].轻度外翻位可减少假体的弯曲应力，避免柄的折断。保留股骨距也极重要。股骨距位于小转子上1.5cm处，此处为负重线应力集中外，皮质厚而坚固，足以承受人工股骨头颈领的压力，是防止股骨头下沉的主要结构。如选用Moore型人工股骨头可充分保留股骨距，安放较稳定，有利于防止术后假体塌陷、松动等并发症。但保留股骨距也不能过长，否则复位困难。
4.扩大髓腔时应将股骨上端充分显露，仔细观察与测量所选用人工股骨头的颈柄角及弯度、长度[图3].并与X线片对照剪影研究髓腔扩大要求。首先扩大入口，外侧须靠近大转子[图4].入口尚需足够容纳假体柄，过少易发生股骨上端披裂。用与假体柄形态一致的髓腔锉逐渐扩大，锉的尖端指向股骨内髁，以保证外翻位和15°左右的前倾角；扩大时避免皮质穿孔，尤其对二次手术或骨质疏松的病人更需注意。同时应将髓腔内侧的松质骨全部刮除，使假体或骨水泥直接与皮质骨接触，可以增加牢固性。
5.正确应用骨水泥对并发症的预防有重要意义。骨水泥（骨粘固剂）由单体和聚合体合成。单体主要成份是甲基丙烯酸甲酯（Methylmethacrylate，简称MMA），为无色液体。聚合体成份主要为聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），是粉末状。两者分别包装，应用时将两者混合搅拌而成。骨水泥聚合过程要经过半流期、粘糊期、面团期、固化期。固化期骨水泥已硬固，无法充填。应掌握在面团期（即分开面团，可拔出许多丝）时，迅速充填使用。故在制备骨水泥前应将术野一切准备妥当，包括止血，以免骨水泥聚合超越面团期而失效。室温高时各期历时短，更需妥当配合。再者，骨水泥的单体有一定的毒性，如大量迅速进入血循环可致血压下降，严重者会导致休克、呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症。因此，使用骨水泥前必须做好抗休克的急救准备；术中要保持足够的血容量；应用前也可静脉输入也塞米松10～20mg以减少反应；对有心脏病或老年病人应用时更应慎重。在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨干上应钻一小孔，经孔置入一根细塑胶管，这样可使髓腔内的液体和气体随时排出，以减少毒性反应。单体和聚合体混合后可产生高温，可烧伤骨与邻近组织，甚至在术后导致假体周边骨质坏死、大块溶骨而导致骨折。故应用时应予预防，局部可用冰水降温。为了使骨髓腔内全部充填。最好先在柄的远端髓腔内填入一小团骨水泥栓，然后清除骨屑与止血，再用骨水泥枪自基底部一面注入一面拔出，务必整块均匀充填。若在股骨距处或假体柄远端充填不够或有缺损，术后假体更易发生松动及柄的折断[图5⑴⑵].还应注意使髓腔内保持干燥，切忌与血块混合，会降低骨水泥的强度。为了预防感染可在骨水泥内混合抗生素将有一定作用。为在术后能观察骨水泥的充填情况，可用混合钡剂的骨水泥。
6.用生物学固定时的注意事项由于骨水泥的生物相容性差、放热、毒性和过敏反应等，可有多种并发症，尤其是后期的假体松动，影响疗效，近年来研究不用骨水泥固定人工假体的生物学固定方法较为理想，具有良好前途。不用骨水泥与用骨水泥的假体区别在于假体柄的表面设计和材料上的不同。目前在表面设计上有巨孔型和微孔型两种，欧洲多用巨孔型；国内多用的是微孔型，其孔隙的直径在40～400μm之间，骨组织可以长入微孔内起牢固的固定作用。有时可在髓腔内，假体远端嵌入一块骨栓，愈合后可防假体下沉。生物学固定的假体在设计上应尽量减少非生理性应力，手术时假体的多孔表面必须与骨组织紧密接合，应避免二者之间的微细活动，故术后6周内不能负重。要使假体与骨间密切相接，就要求有合格的假体、器械和严格的技术操作。目前在尚未达到要求时，如能正确使用骨水泥，仍不失是一种好的办法。近有设计采用有机骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物学固定二者的优点。
7.安放股骨头应注意必须保持人工股骨头于130°～140°的轻度外翻和前倾15°位，假体颈基座要与股骨颈切面平行而紧贴；击进股骨头时不可用力过猛。如遇有阻力应注意检查方向是否有误，以免穿出皮质骨。有一点必须指出，人工髋关节周围软组织要松紧适宜（具正常张力），过紧易磨损髋臼，过松则不稳，也易损毁髋臼[图6⑴⑵].这也与假体颈长度的选择、安放的位置有密切关系。
[术后处理]
1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。
2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。
3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。
4.下地前常规拍X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。
5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围；术后10日拆线；术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后6周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。
6.严格定期随诊每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等
如果手术后处理不当都会导致疾病的复发；这也是很多患者担心的；以为是医院的治疗不到位。
