再次开窗术
概述
对耳硬化症病人施行内耳开窗后，所造窗口失去传音功能，使增进的听力又复下降，其原因：
1.外半规管的窗口重新封闭 血液积留于窗口，机化为纤维组织，沿外淋巴间隙扩展而封闭窗口；封闭窗口时，皮片未清洗干净，骨屑存留在皮下，促使新骨生长，术后易发生窗口封闭；由于手术创伤自骨内衣或内骨衣骨层生长新骨致窗口重新封闭而听力下降。
2.盖窗皮片与外半规管的新窗接触不紧，由于瘢痕牵拉使皮肤与窗口分离开造成听力下降。
3.由于消毒不严或手术创伤，术后产生浆液性或化脓性迷路炎，膜迷路粘连使外淋巴液循环不畅，出现听力下降。
手术名称
再次开窗术
英文名
revision operation of fenestration
分类
ICD编码
20.6201
适应症
1.初次开窗术后，已提高的听力显著下降，2～3个月后恢复至术前水平，瘘管试验亦由阳性变为阴性，骨导良好者适于再次开窗。
2.术后听力稍有提高但很快下降，瘘管试验从阳性转为阴性或弱阳性，可能为窗口过小或有碎骨片存在，若骨导尚佳，宜重行开窗。
禁忌症
1.第1次手术后迷路反应严重，听力短时间提高后又复下降，瘘管试验呈阴性或弱阳性，骨导亦减低者，多为耳蜗有损害或有进行性退变，再次开窗应慎重。
2.术后听力提高但有波动现象，有阵发性眩晕，提示可能膜迷路积水；术后语言频率未提高而高频听力损失较多者，均不宜重行手术。
3.Meltzer通过动物实验及临床观察指出，术后3个月窗口周围骨质增生最活跃，以后逐渐减慢，至6个月后新骨即渐停止生长，故第1次手术后6个月内不应行第2次手术，以防机械性刺激促进新骨形成而致窗口再次封闭。
术前准备
2.术前1d剃除术耳周围距发际约3～4mm毛发，用75%乙醇清洁外耳道，置消毒棉球于外耳道口或用消毒敷料包扎。
3.术前一晚低压灌肠，精神紧张者服镇静剂苯巴比妥（鲁米那）0.09g或地西泮（安定）5mg。
4.局麻或全麻，术晨均须禁食、禁水。
5.术前半小时服苯巴比妥0.09g，全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
6.术前1d肌内注射青霉素80万U，2/d。
麻醉和体位
1.局麻 1%利多卡因10ml，1∶1000肾上腺素0.4ml，用25号针头在外耳道骨口及耳道内，骨软骨交界处进针注射麻药于骨衣下做4点注射，使外耳道皮肤发白并浸润到鼓环缘，耳轮脚前注射麻药深达骨衣亦可耳后注射，见图9.2.5.4.1-1A、B。
2.体位及消毒 病人平卧手术台，头转向一侧，患耳向上。1%碘酊、75%乙醇消毒，按乳突手术常规铺单。
手术步骤
重新开窗术在局麻或全麻下进行，沿原开窗处皮片的上、下及后缘切开，仅保留其与鼓膜相连的部分，在手术显微镜下从后上向前慢慢地将皮瓣掀起，到窗口处注意是否完全骨性封闭，若未完全骨性封闭，分离时病人可有眩晕、恶心、眼震等反应，说明皮片与膜迷路有粘连，应立即停止手术，否则有撕裂膜迷路之虞。
若无上述症状，且在手术显微镜下可见到几种情况：
①窗口原未完全磨开或窗口过小，骨膜骨层及内生软骨层亦未广泛磨去，或遗留碎骨片，再次手术时显微镜下见新生骨质很厚，窗口完全封闭；
②窗口为薄层骨质所封闭，以卷棉子触及窗口区有轻度瘘管反应，为骨内膜骨质增生所致；
③迷路内积血机化或感染，导致纤维组织增生或骨质增生使窗口封闭，窗口内的纤维组织常与皮片粘连，瘘管试验可弱阳性。掀起皮片时可有重度眩晕；
④由于面神经嵴太高，或未剪除锤骨头，外耳道皮片悬空与窗口间有空气垫，故传音不好，呈传导性聋。
根据上述四种情况，采取相应处理，若窗口为厚而表面光滑的白色骨质突起，隐约可见窗口，很容易从原开窗处将皮片剥离，待剥至面神经管水平部后将皮瓣置于外耳道内用肾上腺素棉片覆盖，保护皮片，再按前述顶盖法开窗，然后以原皮片覆盖。若窗口未完全封闭，分离皮瓣时有眩晕、眼震等反应，应中止手术，以免造成膜迷路损伤而出现感音性聋。若面神经嵴高，锤骨头未剪除，可修低面神经嵴，剪除锤骨头，使外耳道皮瓣与外半规管窗口密合，用凡士林油纱做成小圆枕压迫窗口，术后14d抽纱条，可达听力提高的目的。
