右心房和下腔静脉人造血管转流术
目录
手术名称
右心房和下腔静脉人造血管转流术
右心房和下腔静脉人造血管转流术的别名
腔-房转流术
分类
ICD编码
39.2301
概述
右心房和下腔静脉人造血管转流术用于布-加综合征的手术治疗。 布-加综合征是指肝静脉流出道受阻或下腔静脉回流障碍所导致的肝静脉高压、中央静脉和肝窦扩张、瘀血或下腔静脉瘀血，临床表现为门静脉高压如肝脾肿大、食管静脉曲张出血、腹水、脾功能亢进等，亦可表现为躯干及双下肢静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着和久治不愈的溃疡。按血管阻塞部位可将布加综合征分为下腔静脉膜性和节段性阻塞、肝静脉开口或远端广泛性阻塞和肝静脉下腔静脉混合性阻塞。由于分类复杂，手术方法较多，尚无一种方法能治疗不同病理类型的布加综合征，应根据其病理类型选择治疗方法。近年来介入放射的发展改进了布加综合征的治疗，采用介入或介入加手术的方法显著提高了布加综合征的临床疗效。
腔-房转流术是治疗下腔静脉膜性或节段性梗阻性布加综合征的主要方法，尽管新型人造血管的应用和吻合技术的改进提高了该手术的临床疗效，目前，该手术主要用于介入治疗失败者。
适应症
右心房和下腔静脉人造血管转流术适用于：
1.下腔静脉局限性阻塞或狭窄，而肝静脉至下腔静脉通畅或有粗大的副肝静脉。
2.下腔静脉破膜或切膜术后复发者。
禁忌症
1.下腔静脉广泛性狭窄和阻塞。
3.患者全身状况难以耐受手术。
术前准备
除常规检查外，术前行彩色多普勒和MRI血管成像或电子束CT血管成像了解血管阻塞的部位和范围。
麻醉和体位
全身麻醉。采用前路者取平卧位，腰部略垫高；采用后路者则取左侧卧位。
手术步骤
1.首先行上腹部正中切口或右腹直肌切口，探查腹腔，检测肝脾大小，吸净腹水，测门静脉压，切取肝组织行病理检查。
2.提起横结肠，于十二指肠第三段切开后腹膜，或锐性分离结肠肝曲和升结肠侧腹膜，向左推开升结肠和输尿管，显露下腔静脉长达4～6cm，必要时结扎切断腰静脉。
3.胸部手术：对中等量腹水者宜采用前胸骨正中切口，对无或少量腹水则可采用右第4肋间前胸切口，切断肋间肌群进胸，充分止血。推开右肺，于右膈神经前方纵切心包，显露下腔静脉、右心耳和右心房，同时做心包牵引。
4.于右膈前缘切开直径约2cm裂口供人工血管通过，取直径16mm、长30cm以上的带外支持环的聚四氟乙烯或涤纶人工血管，一端修剪成喇叭形或蛇头形，阻断下腔静脉前壁，卵圆形切开血管壁，采用5-0无创性缝线行人工血管与下腔静脉端侧吻合，吻合口应受外支持环的自然扩张作用。
5.人工血管另一端经结肠后、胃和肝前，通过膈肌戳孔至右侧胸腔和纵隔，修剪人造血管另一端，阻断右心房壁长3cm，采用连续外翻连续缝合的方法行人造血管与右房端侧吻合。吻合完毕后，在胸腔段插入针头以排出人造血管内空气，先后松开下腔静脉和右心房阻断钳，转运血管充盈后去除排气针头，漏血点以蚊氏钳稍加钳夹便可止血（图1.15.4-1，1.15.4-2）。
6.重复门静脉测压，部分缝合心包，置胸腔或纵隔引流管后逐层缝合胸腹切口。
7.后路腔房转流术 取标准右侧胸腔切口，从第6或7肋床进入腹腔，推开右肺，切断、结扎肺下韧带，游离右膈神经并向后牵，于右膈神经的位置切开心包，沿下腔静脉切开膈肌，在肝裸区显示下腔静脉至正常处，按上述方法以16mm直径的带外支持环的聚四氟乙烯人造血管先后行人造血管与下腔静脉和右心房端侧吻合，排除管内空气，先后松开下腔静脉和右心房阻断钳，置胸腔引流管逐层关胸。
术中注意要点
1.在显露下腔静脉和吻合时，一旦发生出血，应以指压法和血管阻断钳止血，采用无创性缝线缝合止血。阻断心房时应防止上腔静脉阻断过多影响回心量致休克和心脏骤停。
2.当吻合成功后，大量瘀滞的血液回流加重心脏前负荷，应注意预防急性右心功能衰竭。
3.病变周围下腔静脉有粘连瘢痕，侧支循环较多，分离困难，出血较多，应熟悉解剖，分离细致，止血彻底。
4.下腔静脉病变下方可能存在血栓，切开下腔静脉后尽量取净血栓，取栓后向下腔静脉内注入尿激酶4万～8万U，时刻警防术中、后发生急性肺动脉栓塞。如在术中发生肺动脉栓塞，立即在体外循环下行肺动脉取栓；若术后发生，除立即给予大剂量尿激酶外，还应做好体外循环和手术准备。
5.术中发现人造血管血流不畅，应重点检查吻合口，必要时重做吻合。
术后处理
右心房和下腔静脉人造血管转流术术后做如下处理：
3.应用抗凝剂，500ml右旋糖酐-40，静滴每日1次，3～5d，迷避凝0.4ml，皮下注射，持续1周，以后改为口服肠溶阿司匹林，连服3个月。
4.若术后3个月腹水仍不消退，并证实下腔静脉已通畅而肝静脉不通，应考虑行肠腔侧侧分流术。
并发症
1.血栓形成
人造血管材料的发展显著提高血管的通畅率，吻合技术和血管扭曲是造成血栓形成的主要因素，熟练的吻合技术、良好的血管材料和正确选择血管长度和口径是预防血栓和提高通畅率的关键。
2.失血性休克
主要原因：①右心房缝合不严密；②胸腔内侧支血管分支结扎不彻底；③下腔静脉破裂；④凝血功能障碍。预防：破膜后右心房缝合应严密，仔细缝扎和结扎下腔静脉及其分支，积极改善全身状况和凝血功能。
3.肺栓塞
破膜后隔膜下方游离血栓脱落导致术中后急性肺动脉栓塞。预防：破膜后仔细探查隔膜下方有无游离血栓，一旦发现应在术中完全取净，术后常规抗凝以预防血栓形成。
