后路融合术
目录
手术名称
后路融合术
分类
ICD编码
81.00
概述
后路融合术用于先天性脊柱侧弯的手术治疗。 先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲，发病部位通常分为颈胸段、胸段、胸腰段和腰骶段。一般认为，大多数先天性脊柱侧弯是由非遗传性的、胚胎的环境因素引起的，但这些因素在病史上往往很难确定。形成侧弯的病理改变可以由于：①分节不良，单侧分节不良或单侧未分节骨桥比较常见，所产生的侧弯易于加重；②形成不良，椎体侧方形成不良较前方和后方形成不良常见，可以是楔形椎体或半椎体畸形；③混合畸形引起的先天性脊柱侧弯，是由于额状面上分节不良和形成不良所致，畸形可以是单侧未分节骨桥合并有半椎体，也可以是半椎体合并有分节不良（图12.29.2.1-0-1）。由于先天性脊柱侧弯常常僵硬，可能难以矫正，在侧弯较小时早期发现和正确治疗至关重要，而不要等侧弯很严重时做补救性的手术。在所有畸形中最易加重的是既有凸侧半椎体，又有凹侧一侧未分节骨桥形成，胸腰段畸形进展最为严重。少数先天性脊柱侧弯可以用矫形支具治疗，如较长且可弯曲的侧弯、可以牵引或侧向弯曲后可矫正的侧弯以及异常与正常椎体混杂的侧弯。支具治疗对较锐而僵硬的短段侧弯无效。75%的先天性脊柱侧弯是进展型的，手术是最根本的治疗方法。手术方法主要包括：无或有器械矫形固定的后路融合术、前后路联合融合术、前后路联合凸侧半骨骺阻滞术以及半椎体切除术。
适应症
后路融合术适用于诊断明确的先天性脊柱侧弯，均有行后路融合术的指征，特别是僵硬型，支具矫正无效，侧弯加重者。
禁忌症
1.有椎管内和脊髓发育畸形，不宜单纯后路融合，而应与神经外科医师共同讨论治疗方案。
2.全身情况不良、有重要脏器疾病。
术前准备
1.摄脊柱全长X线正侧位 了解脊柱先天性畸形类型和程度。CT和MRI检查了解有无椎管内畸形和脊髓发育畸形。
2.电生理学检查 可做肌电图或脊髓诱发电位检查，以了解有无脊髓神经损害表现。
3.年龄较小的病儿，自体髂骨供骨量有限，应准备骨库植骨材料。
4.术前定位 术前1d做临床棘突定位，以求术中入路准确无误。
5.抗生素的作用 术前24h开始给予足量广谱抗生素，保证术中有效抗生素浓度，是防止术后感染的有效方法。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
自预定融合节段上1～2个椎体至下一个椎体做直切口（图12.29.2.1-1，12.29.2.1-2）。
2.显露椎板
沿切口方向切开皮肤、皮下组织，对小血管出血用电灼止血。自切口下端向上端显露棘突，切开棘上韧带，向两侧剥离（图12.29.2.1-3，12.29.2.1-4）。用骨膜剥离器紧贴棘突及椎板，自骨膜下将胸段椎旁肌推到横突尖，在腰椎则显露到关节突外方即可。在肌肉与椎板间填入纱布起到暂时压迫止血作用。用自动牵钩分别将脊椎凹凸侧椎旁肌牵开以扩大显露范围（图12.29.2.1-5～12.29.2.1-7）。
3.植骨床准备和植骨
用咬骨钳和刮匙清除所有融合区的软组织。彻底去除小关节突的软骨面，并将椎板凿成鱼鳞状。将融合节段的棘突纵行劈开，将准备好的自体或异体条形骨板嵌入棘突裂隙中，纵贯整个融合节段。余植骨材料修成火柴杆样，皮质骨和松质骨混合植入两侧椎板上和小关节间隙，填满、塞实（图12.29.2.1-8）。
4.器械内固定
Harrington或其他脊柱后路内固定器械只能用于提高融合率和稳定支撑，具体操作方法详见有关部分。
5.关闭切口
充分止血，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合切口。
术中注意要点
1.在显露椎板时，注意椎板的发育异常，以免误入椎管，造成脊髓、神经的意外损伤。
2.为了获得最好的融合环境，应尽量减少软组织损伤，从植骨区中去掉无血运的组织，去掉骨表面和小关节表面的骨皮质。
术后处理
后路融合术术后做如下处理：
1.术后卧石膏床或穿戴坚固支具。
2.使用支具直到坚固融合。
并发症
1.植骨未融合，假关节形成。
2.融合部位弯曲，可能出现“曲轴”现象。
