子宫颈肌瘤剜除术
目录
手术名称
子宫颈肌瘤剜除术
子宫颈肌瘤剜除术的别名
分类
ICD编码
67.3908
概述
子宫颈肌瘤剜除术用于子宫肌瘤的手术治疗。 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多发生在中年妇女。按肌瘤生长部位可分为子宫颈部肌瘤和子宫体部肌瘤。按肌瘤与子宫肌壁的关系又可分为肌壁间子宫肌瘤（Intramural Myoma）、浆膜下子宫肌瘤（Subserous Myoma）和黏膜下子宫肌瘤（Submucous Myoma）（图11.1.4.1.3.3-0-1）。治疗方法可采取非手术治疗或手术治疗，应根据肌瘤大小、部位、临床症状、病人年龄、生育需要以及病人的全身情况等综合判断确定治疗。手术治疗是目前最常用的治疗手段，其适应证有①月经过多，阴道不规则出血；②有明显压迫症状；③肌瘤超过妊娠12周大小；④肌瘤生长迅速，有恶变可能；⑤黏膜下有蒂肌瘤，特别已突出于子宫颈口以外者；⑥宫颈肌瘤；⑦肌瘤合并有并发症，如蒂扭转、退行性变或发生感染等。子宫肌瘤手术方法有多种，包括阴道内有蒂肌瘤摘除术；带蒂的浆膜下子宫肌瘤切除术，腹式子宫肌瘤剜除术；阔韧带肌瘤切除术；宫颈肌瘤切除术；次全子宫及全子宫切除术等。
子宫颈肌瘤的病理及影像学表现见下图（图11.1.4.1.3.3-1，11.1.4.1.3.3-2）。
适应症
子宫颈肌瘤剜除术适用于：
1.肌瘤较大或产生压迫症状者，可行肌瘤剜除术或同时切除子宫。突出于阴道的宫颈肌瘤，亦可从阴道内进行剜除术。
禁忌症
1.怀疑肌瘤恶变者。
2.合并有子宫内膜病变者。
3.宫颈有严重病变。
4.肌瘤较大，或数目较多，已有子女者。
5.虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。
6.有急性感染。
术前准备
1.同妇科腹部手术。
2.了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对病人及家属谈清子宫能否保留的可能性，及子宫肌瘤复发的可能。
3.宫颈刮片检查癌细胞。
4.术前做诊断性刮宫术，特别有月经异常者，以排除子宫内膜病变。
5.大的宫颈肌瘤，术中会遇到一定困难，必要时在术前安放输尿管导管，做好肠道消毒准备。
麻醉和体位
一般采用硬膜外阻滞麻醉，全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。
手术步骤
1.膜壁切开。
2.探查
探查肌瘤的部位（系起自宫颈前壁、后壁或侧壁）、大小、数目及与子宫的关系，并了解与周围脏器的关系。
3.剪开膀胱腹膜反折
如肌瘤长在子宫颈前壁，先辨清覆盖在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以弯血管钳提起，做横切口，向两侧延伸剪开达圆韧带处（图11.1.4.1.3.3-3）。推开膀胱，并向两侧推开直达瘤壁边缘（图11.1.4.1.3.3-4）。
4.切开肌瘤包膜
肌瘤暴露后，于其包膜上做横切口，伸入手指行钝性剥离（图11.1.4.1.3.3-5）。为避免损伤邻近的输尿管或血管，在直视下进行操作更为安全。
5.剥出肿瘤
大部分肌瘤与包膜分离后，以组织钳夹持肌瘤，向上提拉，继续向其底部分离（图11.1.4.1.3.3-6），如粘连不重，肌瘤可完整剥出，如底部组织较多较紧，可用血管钳夹住切断，且勿硬行撕拉，以免损伤血管造成出血（图11.1.4.1.3.3-7）。剥除时尽量不穿透宫颈黏膜。
6.闭合空腔
肌瘤剥除后，检查空腔内有无活动出血，确切处理后，以2-0肠线或4号丝线间断或褥式缝合1～2层，闭合空腔（图11.1.4.1.3.3-8）。
7.缝合膀胱腹膜反折
空腔闭合后，检查无渗血，以中号丝线连续缝合膀胱腹膜反折（图11.1.4.1.3.3-9）。
8.缝合腹壁
见腹壁切开及缝合。
术中注意要点
1.脏器损伤
子宫颈肌瘤较大时，可塞满盆腔，使膀胱、直肠、输尿管及大血管位置变异，有时膀胱扯得很高，有时输尿管可被挤到肌瘤前，或被压成扁片状，如不仔细辨认则可误伤。必要时可向上延长剪开阔韧带，找到输尿管，在直视下进行操作。分离中遇有可疑组织应辨认清楚后始可剪断或结扎。
2.出血
肌瘤较大时，血管充盈，剥离中容易出血，如血管较粗，可先将血管切断结扎以免撕断出血。
3.分离和缝合时尽量不穿透宫颈内膜和子宫内膜。
术后处理
子宫颈肌瘤剜除术术后做如下处理：
1.同妇科一般腹部手术后处理。
2.应长期随诊，注意有无复发肌瘤。
3.嘱病人坚持避孕2年，以免过早怀孕增加子宫破裂的机会。
4.术后加用抗生素以防感染。
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