术中输血
术中输血
目的
术中输血的适应证
1、术中失血（15ml/kg以上）致血容量低下者，应输用全血补充。
2、纠正贫血或（和）低蛋白血症，应于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。
3、凝血异常者除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第ⅷ因子等。
库存血的应用
1、库存血的保养液：
（1）acd保养液，以枸橼酸三钠为主，ph为5-6.8；
（2）cpd保养液，以磷酸二氢钠为主，亦含有枸橼酸，ph为7.3，优于acd保养液。
2、红细胞每日平均破坏约1%。白细胞和血小板仅能维持12-24小时。
3、血清钾浓度随贮存时间而继增，最高可达20meq/l（第三周）。
4、红细胞内2,3二磷酸甘油酸（2,3-dpg）含量进行性减少，第七天可由4.8μg/ml降至1.2μg/ml，使p50下降，增加了血红蛋白对氧的亲和力。
5、术中皆用库存血，仅有时间长短之差别，最好应用二周以内的库存血。
输血注意事项
1、输用之血必须作交叉配合。输血前麻醉医师对输用之血要与手术室工作人员仔细核对配血单并签字，包括受血者和供血者的姓名、血型、血号、取血时间、交叉反应结果。无误后方可输用。
3、应用一次性输血器、标准滤血网（170μm）输血。
4、每输一单位血前后皆用0.9％生理盐水灌洗输血管道。滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。
5、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。
6、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为5ml/min，小儿1ml/min左右。
7、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。
8、除紧急情况给急救药外，不要在血内走任何药物。
9、随时正确估计出血量。
10、大量输血时，应将库存血液加温。
关于钙制剂的应用问题
1、术中输用库存血后，构橼酸可ca2+结合，使血钙下降而抑制心肌收缩。这种情况只有构橼酸在肝脏代谢为碳酸氢盐的速度迟缓于输入速度时才会发生。对凝血机制无影响，因为在对凝血机制发生障碍前早已引起心功能不全，甚或心跳停止。
2、若以1ml/kg.min速度输入，血钙下降约15%左右，无临床意义。故一般情况下常规给ca2+制剂并不需要。
3、给ca2+制剂的适应证：
（2）术前有明显低钙患者。
（3）大量输入库存血者。
4、由于氯化钙比葡萄糖酸钙强约4倍且对组织刺激强，故以输葡萄糖酸钙为好（输1000ml血用10%葡萄糖酸钙10ml）。
自体输血
1、指采集患者自己体内血或回收自体失血而言。除节约血源外，更重要的是避免血清传染疾病及输血反应等。
2、术前预存自体血，需外科医生与血库医生协作进行。采血可分1-3次进行，采量为200-800ml。
3、血液稀释法：于麻醉后采血，同时由另一静脉输入稀释液，稀释后的hct不应低于25%（30％时氧输送最好），即血红蛋白应保持在80g/l以上。既能改善循环灌注，又不影响氧供。术中根据情况再将采集血液回输。常用抗凝剂为2.5％枸橼酸钠10ml/100ml血，如用acd或cpp液，其和血液之比为1:7。
4、输用腹腔内未被污染的血液，常用于脾破裂和宫外孕。预先准备好回吸血液的专用装置和枸橼酸钠抗凝剂。皆需经过滤后回输。
大量输血问题
指输库存血超过体内总血量的1.5倍。主要问题为：
1、凝血障碍：临床表现为广泛渗血，主要与血小板减少有关。临床观察到当血小板＞10万/mm3时，无渗血；＜5万/mm3则100％渗血不止。处理应给予新鲜血小板。每平米bsa输用1单位（20-50ml）浓缩血小板（内含血小板为1×1011），一小时后可增加1-2万/mm3。如无血小板可输用冷沉淀（cryoprecipitate）,一袋冷沉淀是由200ml新鲜血制成，内含第ⅷ因子80-100u，纤维蛋白原250-300mg，但效果不如血小板。
2、枸橼酸中毒：ecg显示q-t间期延长、血压下降、心率变慢为危险征兆。呆用钙剂预防和治疗。
3、高血钾。
4、酸中毒：特别是用过多的陈旧性血（＞2周）。必要时可输nahco3。
5、入量过多、过快造成急性循环衰竭。应加强监测动脉压、cvp，有条件可监测pcwp。
输血反应及并发症
1、过敏反应：以荨麻疹为多见，严重时可发生支气管痉挛或过敏性休克。应停止输血并对症处理。
2、寒战、发热反应：严重时应停输血，可给吗啡、异丙嗪或皮质激素治疗。
3、溶血反应：最严重的反应，可因血红蛋白尿、肾衰致死。原因为输入血型不合的血。另外rh因子阴性患者（在我国rh阴性者不足1%）如在2个月前输过rh阳性的血液即能产生足够的抗体，当再次输rh阳性血时即可发生溶血反应。发生溶血反应立即停止输血，保护肾功能，大量利尿（甘露醇、利尿剂），重新鉴定血型及交叉配合。
4、延迟性溶血反应，可发生在输血的7-14天。
6、血中微聚物注入与肺微栓形成。
7、血液污染致败血症。
8、大量输血所致的并发症。
