枕骨大孔区肿瘤切除术
手术名称
枕骨大孔区肿瘤切除术
分类
ICD编码
01.5108
概述
枕骨大孔区的肿瘤以脑膜瘤多见，神经鞘瘤次之，脑膜瘤常发生于枕骨大孔区环窦附近，部位多靠近侧面或偏向前或偏向后。其供血主要来源于肿瘤基底的脑膜动脉，也有一部分来自椎动脉与小脑下后动脉分支。肿瘤长大可使第9、10、11、12颅神经受累，同时也可压迫延髓与上段颈髓，发生球麻痹与锥体束征等症状。神经鞘瘤主要来自颈神经根，通过枕骨大孔向上长入颅后窝，尚有舌咽神经瘤与舌下神经瘤（图4.3.2.9-1～4.3.2.9-5）。
适应症
枕骨大孔区各类肿瘤，不论是原发于枕骨大孔或由椎管向枕骨大孔生长者都适于手术。
禁忌症
无特殊禁忌证。
术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
3.手术当日晨禁食。
4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
颅后窝中线切口。上起枕外粗隆上2cm，下至颈5棘突平面（图4.3.2.9-6A）。肿瘤偏侧方或前方时，宜采用枕下极外侧入路。
2.按“颅后窝减压术”开颅，用自动牵开器敞开切口。
3.探查肿瘤。切开硬脑膜，将之缝吊于周围软组织。脑膜瘤呈灰褐色或灰紫色，边界清楚，基底附着于枕骨大孔侧面的硬脑膜（图4.3.2.9-6B）。
4.先游离瘤体，并电凝切断供血动脉，将第9、10、11颅神经剥开并加以保护。用电刀逐步将肿瘤基底自硬脑膜分离。并向后外牵引，达到将肿瘤完整切除（图4.3.2.9-7）。较大的肿瘤可采取分块切除。
枕骨大孔区神经纤维瘤按其部位可位于延髓或脊髓的侧方或前外侧。手术切除的方法与该部位脑膜瘤切除术基本相同（图4.3.2.9-8）。
5.冲净伤口，硬脑膜不缝合，逐层缝合枕下肌层，皮下及皮肤层。
术中注意要点
1.如肿瘤位置较深，最好采用显微手术方法，分块切除肿瘤。
2.手术中勿损伤第9、10颅神经、椎动脉、小脑下后动脉、延髓与上颈髓。
术后处理
颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。一侧占位病变大，脑干移位明显，切除病变后，应保持向健侧侧卧，搬运病人时防止头颈扭屈，以免脑干摆动过大，造成不良后果。
颅后窝病变合并阻塞性脑积水，术后常需留置脑室引流管持续引流，以降低颅压。应注意保持引流管通畅。引流管一般保持3～5天，颅压基本正常，病人情况良好即可拔除。
并发症
1.损伤第9、10颅神经与延髓，可发生球麻痹。
2.损伤副神经，可使一侧肩下垂。
