气管甲状软骨吻合术
手术名称
气管甲状软骨吻合术
气管甲状软骨吻合术的别名
甲状软骨气管吻合术
分类
ICD编码
31.7910
适应症
气管甲状软骨吻合术适用于：
1.声门下瘢痕狭窄。
2.急性喉气管断裂伤。
禁忌症
1.狭窄长度超过5cm。
2.环状软骨后板缺损。
3.15岁以下儿童。
术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、损伤部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、损伤部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症，及可能须再次手术等。
麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
手术步骤
（1）直切口：于颈前正中，上起舌骨下缘，下达胸骨上切迹上1～2cm，垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮肤向两侧分离。
（2）U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上（图9.6.5.2.10-1）。
2.切断甲状腺峡部及切开甲状软骨 颈前组织分离后，可见甲状腺峡部覆盖于第2、3气管环前壁，用血管钳自气管前壁将甲状腺峡部游离。取两把血管钳夹住峡部，正中切开峡部，用丝线缝合结扎，将峡部向两侧分离，暴露第2、3气管环。横行切开环甲膜，若有双侧声带麻痹者，则沿甲状软骨正中切开甲状软骨板，自黏膜下切除一侧杓状软骨，并将声带外展固定。
3.切除瘢痕狭窄 自第2、3气管环间筋膜切开，将第2气管环提起，仔细分离瘢痕狭窄区与周围组织粘连部分。分离后壁时注意勿损伤食管前壁，将瘢痕狭窄的第1、2气管环及环状软骨前壁的瘢痕一起切除，保留环状软骨后板，可以见到甲状软骨与第3气管环之间遗留有约3cm宽的裂隙（图9.6.5.2.10-2）。
4.游离气管 将气管断端提起，用手指或血管钳做钝性分离气管与周围组织，直到胸骨后，使断端气管完全游离。分离气管旁组织时要注意保护两侧气管旁血管。如喉返神经未损伤，应仔细自两侧瘢痕组织中分离出喉返神经，以免损伤（图9.6.5.2.10-3）。
5.分离甲状软骨 自甲状软骨上缘切断甲状舌骨肌和两侧甲状软骨上角。自甲状舌骨膜中部做横行切口直至会厌前间隙，分离会厌前间隙，使甲状软骨向下降，同时将气管断端向上提，直至甲状软骨与气管环能对合止（图9.6.5.2.10-4）。
6.甲状软骨与气管吻合 用3-0肠线先将气管后壁与环状软骨板间断缝合。然后将气管与甲状软骨用3-0肠线自后向前间断缝合，每针缝线要在气管软骨环黏膜下穿过，不穿透黏膜，待缝线完全穿好，然后用组织钳将气管与甲状软骨拉拢对位后，缝线同时一一结扎。结扎线在气管外（图9.6.5.2.10-5，9.6.5.2.10-6）。
7.缝合切口 用3-0肠线间断缝合两侧甲状软骨膜及颈前带状肌，用生理盐水冲洗伤口，放引流条，用细丝线缝合皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎切口。用粗丝线缝合下颏皮肤与颈前皮肤，使头固定于前倾位，减少甲状软骨与气管吻合的张力。
8.拔出麻醉插管，放入气管套管。
术中注意要点
1.分离切除喉气管瘢痕组织时，避免损伤食管前壁。
2.分离气管断端时，注意保护气管旁血管及喉返神经，当分离到胸骨后时应特别注意避免损伤胸骨后大血管、纵隔及两侧肺尖。
3.分离喉时可将两侧喉上动脉结扎切断，尽量保护喉上神经，避免损伤。
4.吻合喉气管时应将垫肩取出，头前倾，同时助手将喉与气管用组织钳或皮钩拉拢，以减少缝合张力。
术后处理
2.气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。
3.全身应用抗生素。
4.换药 第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败
述评
1.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。应打开切口找到出血点止血。
2.皮下气肿 切口缝合不严，呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿，宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药。
3.喉气管再狭窄 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。如发现有肉芽可用咬钳咬除。
4.严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，如吻合口狭窄或移位；手术形成的呼吸道不够大；形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
5.损伤喉返神经、喉上神经 喉气管旁组织分离过深时容易损伤。如为新鲜损伤可以行神经修补。
6.气管食管瘘 喉气管成形术时切除气管后壁瘢痕组织过深，造成气管食管瘘。术中对后壁瘢痕尽量少切除。
7.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰，气管内滴药及全身应用抗生素。
8.纵隔炎 少数情况下气管旁组织游离过多，特别是喉气管吻合术或气管端端吻合术，术中无菌操作不严，术后又未用抗生素，病人抵抗力低等因素均可并发纵隔炎。如已发生，则应使伤口引流通畅，加大抗生素剂量。
