球部尿道吻合术

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手术名称

球部尿道吻合术

分类

泌尿外科/男性尿道手术/尿道狭窄的手术治疗

ICD编码

58.3901

概述

男性尿道狭窄是泌尿外科常见病,按其病因可分为先天性、炎症性和外伤性3类。先天性尿道狭窄较少见,如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔缩窄等。炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致。特异性感染中,以淋病性尿道狭窄较常见;非特异性感染中,因反复包皮阴茎头炎症所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄常见,因留置导尿管不当所致的炎症性尿道狭窄已引起广泛重视,这类狭窄多见于海绵体部尿道,范围较广;外伤性尿道狭窄(traumatic urethral stricture)是最常见的后天性尿道狭窄,狭窄部位依损伤部位而定,会阴跨骑伤所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者,位于膜部或前列腺尖端尿道,一般狭窄段不长,但瘢痕较坚硬(图7.6.2.3-0-1~7.6.2.3-0-3)。

严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害,在尿道狭窄部的近端及周围组织中常有炎症存在,有些病例可并发尿道周围炎、尿道周围脓肿,甚至向阴囊会阴部穿破,形成经久不愈的尿道瘘,亦常并发尿路及生殖道感染,有的病例还带有耻骨膀胱造口,应根据具体情况做好术前准备工作。

狭窄较轻、瘢痕不重者,可望通过尿道扩张术治愈。如尿道扩张术失败或疗效不佳,应选择其他手术治疗方法。腔内手术治疗尿道狭窄具有肯定的疗效,现已广泛应用于临床,具有创伤小、出血少、术后并发症少等优点,应作为治疗尿道狭窄的首选方法。但它需要特殊器械,对于复杂性尿道狭窄特别是狭窄段过长者,开放性手术治疗仍为主要手段。故腔内治疗尚不能完全取代其他手术疗法。

球部尿道的解剖结构见下图(图7.6.2.3-1)。

适应症

球部尿道狭窄、狭窄长度在3cm以内,尿道扩张治疗失败或无明显效果者,可行尿道瘢痕狭窄段切除及尿道端端吻合术。炎症性尿道狭窄者,局部应无明显炎症;外伤性尿道狭窄者,应在伤后3个月后方行手术。

禁忌症

尿道狭窄并发急性或亚急性尿道炎,或有瘘道者禁忌球部尿道吻合术,宜先行耻骨上膀胱造口术,待炎症或瘘道治愈后3个月再行尿道手术。否则,不仅手术成功机会极小,且有引起感染扩散甚至发生败血症的危险。

麻醉和体位

成人采用椎管内麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉,儿童宜用全身麻醉。膀胱截石位。

手术步骤

1.切口及显露尿道球海绵体肌 若球部尿道狭窄靠近阴囊根部,可采用会阴正中直切口;若靠近膜部尿道,则宜采用“U”形切口。按层切开皮肤及皮下组织至球海绵体肌表面。在其表面钝性游离周围组织,使球海绵体肌完全显露于切口之内(图7.6.2.3-2)。

2.游离尿道狭窄段 纵行切开球海绵体肌,显露包绕于其内的球部尿道。沿尿道海绵体表面向两侧及上下将尿道从球海绵体肌中游离出来。然后用一组织钳在尿道瘢痕处钳夹提起,在尿道海绵体与阴茎海绵体之间,用剪刀分离,使尿道瘢痕狭窄段及其近远侧部分正常尿道与阴茎海绵体完全分开(图7.6.2.3-3)。

3.切除瘢痕狭窄段尿道 经尿道外口插入一尿道探子,其尖端受阻部位即为尿道狭窄的远端。于探子尖端受阻处的正常尿道上横行切断,远侧尿道断端用组织钳全层夹住以暂时止血,再切除瘢痕狭窄的尿道段,显露出正常的近侧尿道断端,断端亦用组织钳全层钳夹提起(图7.6.2.3-4)。

4.吻合尿道 尿道断端用2-0或3-0可吸收线间断端端吻合,尿道内留置导尿管(图7.6.2.3-5)。

5.放置引流,关闭切口。

术中注意要点

1.游离尿道狭窄段时,应在尿道海绵体与阴茎海绵体之间进行,勿损伤各自的包膜,则不致发生海绵体包膜破裂出血。若不慎分破,可用细丝线缝合止血,切勿钳夹,否则将加重海绵体损伤。

2.尿道吻合时应注意以下3点 ①彻底切除瘢痕狭窄段,以保证吻合口组织健康,血运良好,避免日后再形成狭窄;②尿道对端全层吻合,吻合口应平整,既勿使尿道粘膜滑脱,也勿使粘膜内翻形成瓣膜状皱褶,影响排尿;③吻合口应无张力,避免其撕裂。有时由于切除的狭窄段极长,吻合时若感有张力,应将尿道两侧断端向前或向后稍加游离,降低吻合口的张力。

术后处理

1.妥善固定留置导尿管,每日冲洗2~3次,保持其通畅。

2.应用抗生素防治感染。

3.服用女性激素及镇静药物抑制阴茎勃起,特别是中青年病人更应注意此点。

4.注意防止大便污染切口。大便秘结者便前应灌肠。

5.切口橡皮片引流于术后48h拔除,尿外渗引流片于术后72h起根据局部肿胀消退情况,逐日拔除。

6.留置尿道内的导尿管于术后7~14d拔除,若有耻骨上膀胱造口,可于术后12~14d夹管,试行排尿,排尿通畅者,次日即可拔除。

7.手术后排尿困难者,可在出院前扩张尿道1次,以后可根据排尿情况决定是否继续进行尿道扩张及扩张期限。排尿不畅者,应查明原因,必要时行尿道造影检查或尿道镜检查,若系局部瘢痕增生,应坚持定期尿道扩张术。


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