球部尿道吻合术
手术名称
球部尿道吻合术
分类
ICD编码
58.3901
概述
男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，按其病因可分为先天性、炎症性和外伤性3类。先天性尿道狭窄较少见，如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔缩窄等。炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致。特异性感染中，以淋病性尿道狭窄较常见；非特异性感染中，因反复包皮、阴茎头炎症所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄常见，因留置导尿管不当所致的炎症性尿道狭窄已引起广泛重视，这类狭窄多见于海绵体部尿道，范围较广；外伤性尿道狭窄（traumatic urethral stricture）是最常见的后天性尿道狭窄，狭窄部位依损伤部位而定，会阴跨骑伤所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者，位于膜部或前列腺尖端尿道，一般狭窄段不长，但瘢痕较坚硬（图7.6.2.3-0-1～7.6.2.3-0-3）。
严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害，在尿道狭窄部的近端及周围组织中常有炎症存在，有些病例可并发尿道周围炎、尿道周围脓肿，甚至向阴囊会阴部穿破，形成经久不愈的尿道瘘，亦常并发尿路及生殖道感染，有的病例还带有耻骨上膀胱造口，应根据具体情况做好术前准备工作。
狭窄较轻、瘢痕不重者，可望通过尿道扩张术治愈。如尿道扩张术失败或疗效不佳，应选择其他手术治疗方法。腔内手术治疗尿道狭窄具有肯定的疗效，现已广泛应用于临床，具有创伤小、出血少、术后并发症少等优点，应作为治疗尿道狭窄的首选方法。但它需要特殊器械，对于复杂性尿道狭窄特别是狭窄段过长者，开放性手术治疗仍为主要手段。故腔内治疗尚不能完全取代其他手术疗法。
适应症
球部尿道狭窄、狭窄长度在3cm以内，尿道扩张治疗失败或无明显效果者，可行尿道瘢痕狭窄段切除及尿道端端吻合术。炎症性尿道狭窄者，局部应无明显炎症；外伤性尿道狭窄者，应在伤后3个月后方行手术。
禁忌症
尿道狭窄并发急性或亚急性尿道炎，或有瘘道者，禁忌球部尿道吻合术，宜先行耻骨上膀胱造口术，待炎症或瘘道治愈后3个月再行尿道手术。否则，不仅手术成功机会极小，且有引起感染扩散甚至发生败血症的危险。
麻醉和体位
成人采用椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，儿童宜用全身麻醉。膀胱截石位。
手术步骤
1.切口及显露尿道球海绵体肌 若球部尿道狭窄靠近阴囊根部，可采用会阴正中直切口；若靠近膜部尿道，则宜采用“U”形切口。按层切开皮肤及皮下组织至球海绵体肌表面。在其表面钝性游离周围组织，使球海绵体肌完全显露于切口之内（图7.6.2.3-2）。
2.游离尿道狭窄段 纵行切开球海绵体肌，显露包绕于其内的球部尿道。沿尿道海绵体表面向两侧及上下将尿道从球海绵体肌中游离出来。然后用一组织钳在尿道瘢痕处钳夹提起，在尿道海绵体与阴茎海绵体之间，用剪刀分离，使尿道瘢痕狭窄段及其近远侧部分正常尿道与阴茎海绵体完全分开（图7.6.2.3-3）。
3.切除瘢痕狭窄段尿道 经尿道外口插入一尿道探子，其尖端受阻部位即为尿道狭窄的远端。于探子尖端受阻处的正常尿道上横行切断，远侧尿道断端用组织钳全层夹住以暂时止血，再切除瘢痕狭窄的尿道段，显露出正常的近侧尿道断端，断端亦用组织钳全层钳夹提起（图7.6.2.3-4）。
4.吻合尿道 尿道断端用2-0或3-0可吸收线间断端端吻合，尿道内留置导尿管（图7.6.2.3-5）。
5.放置引流，关闭切口。
术中注意要点
1.游离尿道狭窄段时，应在尿道海绵体与阴茎海绵体之间进行，勿损伤各自的包膜，则不致发生海绵体包膜破裂出血。若不慎分破，可用细丝线缝合止血，切勿钳夹，否则将加重海绵体损伤。
2.尿道吻合时应注意以下3点 ①彻底切除瘢痕狭窄段，以保证吻合口组织健康，血运良好，避免日后再形成狭窄；②尿道对端全层吻合，吻合口应平整，既勿使尿道粘膜滑脱，也勿使粘膜内翻形成瓣膜状皱褶，影响排尿；③吻合口应无张力，避免其撕裂。有时由于切除的狭窄段极长，吻合时若感有张力，应将尿道两侧断端向前或向后稍加游离，降低吻合口的张力。
术后处理
2.应用抗生素防治感染。
3.服用女性激素及镇静药物抑制阴茎勃起，特别是中青年病人更应注意此点。
5.切口橡皮片引流于术后48h拔除，尿外渗引流片于术后72h起根据局部肿胀消退情况，逐日拔除。
6.留置尿道内的导尿管于术后7～14d拔除，若有耻骨上膀胱造口，可于术后12～14d夹管，试行排尿，排尿通畅者，次日即可拔除。
7.手术后排尿困难者，可在出院前扩张尿道1次，以后可根据排尿情况决定是否继续进行尿道扩张及扩张期限。排尿不畅者，应查明原因，必要时行尿道造影检查或尿道镜检查，若系局部瘢痕增生，应坚持定期尿道扩张术。
