简单外阴切除术
目录
手术名称
简单外阴切除术
分类
ICD编码
71.6202
概述
简单外阴切除术用于外阴及前庭大腺癌肿手术治疗。 过去简单外阴切除被作为VIN的标准术式,目前认为其切除范围不适于该类疾病,而使用减少。标准的简单外阴切除范围和深度超过外阴表浅性皮肤切除手术,包括外阴皮肤黏膜、皮下组织、深筋膜、阴蒂、阴蒂包皮、大小阴唇、阴唇脂肪垫。范围应达外阴无毛生长的交界处。对伴有盆底缺陷性疾病如膀胱尿道膨出、前后阴道壁膨出、直肠膨出、会阴裂伤和张力性尿失禁等患者,可同期手术修复。
关于外阴及前庭大腺癌肿手术
近年,随着广大妇女对生殖健康和生活质量需求的提高,外阴癌手术治疗模式有很大的改进:依据病理、临床类型、分期、转移及发展规律,在保证治疗效果的基础上,重视保留正常外阴部组织形态和功能的完整性,减轻手术对患者精神心理和性功能的损伤。
外阴癌病理分型中以外阴鳞状细胞癌居多,约81.0%,占妇科全部恶性肿瘤的3.5%;其次恶性黑色素瘤,4.5%;基底细胞癌,2.5%;Paget病,2.5%;前庭大腺表皮细胞癌,3%;前庭大腺癌,2%;外阴肉瘤,2%;尿道腺癌,1%;尿道移行细胞癌,0.5%;汗腺癌,0.5%(图11.1.2.6.2-0-1~11.1.2.6.2-0-5)。
依据外阴癌发生的部位、大小、形态和分化程度,又可多种分型。如:中心性外阴癌,发生于阴蒂和尿道口周围;外周性外阴癌,发生于尿道中上部,包括阴蒂、尿道口和大小阴唇上的外阴癌;后部外阴癌,发生于阴道口峡部和肛门周围。不同类型病变决定不同的手术范围及术式。
外阴癌伴有其他部位原发性恶性肿瘤的概率为15%~33%,其中子宫颈癌最常见,多源性癌的发生率为25%。然而,对外阴癌遵循从外阴上皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)-原位癌-浸润癌的病理发展规律进行临床研究。近年,人们对于VIN的认识不断深化,VIN不经治疗终将转化为外阴浸润癌,>40岁的年长妇女恶变率尤高,经长期随访证实其恶变率几达100%(Jones 1990)。Crum(1992)强调指出,当VIN出现细胞异常分裂,基底细胞和基底旁细胞多形性,细胞核增大和非整倍体时才诊断为VIN病变。VIN或原位癌虽可持续存在长达10年以上,然而,VIN一旦突破基底膜,出现间质和淋巴浸润,肿瘤将迅速进展,因此,手术力争在VIN及原位癌时完成,其是防治外阴癌的重要步骤。随着医疗条件的改善及外阴癌生物基础理论研究的深入,致使手术病人年轻化、临床趋于癌肿早期阶段可获得诊断,因此,强化VIN的诊断、手术治疗及严密随访,将列为外阴癌防治的先期重点工作。有利于外阴癌手术范围缩小、损伤减轻及功能的修复。
外阴癌以癌栓方式转移,其中腹股沟和盆腔淋巴结转移率为0~33%(Wilkinson 1982、Disaia 1985)。转移率与肿瘤大小、部位、组织分化和人乳头瘤病毒(HPV)感染等因素相关。除此,临床分期也直接影响外阴癌手术方案的确定、实施,1989年国际妇产科联盟(FIGO)根据肿瘤大小、淋巴结状态及转移制定了新的临床分期,1995年FIGO重新修订,进一步将外阴癌各临床分期分为几个亚型,使之更趋于精确与合理。手术范围、方式也因之而个体化。
近10年来,外阴癌手术方式不断改进,逐渐形成以外阴癌个体的病理生理和解剖为依据,重视外阴修复和重建为特点的一套系统、科学、个体化的手术体系,主要的进展是广泛性局部切除术的实施,分解性腹股沟淋巴结切除、小范围的广泛性淋巴结切除和同侧淋巴结切除等。已有多种手术类型用于外阴癌原发灶的治疗,包括简单外阴切除术、广泛性(根治性)局部外阴切除术、外阴半侧切除术、外阴前部切除术、外阴后部切除术、广泛性(根治性)全外阴切除术(分离式切口)、广泛性(根治性)全外阴切除术(单一切口)、扩大(超)广泛性(根治性)外阴切除术、盆腔器官切除术、外阴癌手术矫形术(图11.1.2.6.2-0-6)。
适应症
简单外阴切除术适用于:
1.适用于老年妇女非浸润性、广泛性VIN。
2.广泛性VIN并怀疑浸润癌的老年性功能衰退妇女。
3.外阴Paget病。
4.VIN患者经外阴切除或表浅性外阴皮肤切除后,活检病理证实已有肿瘤浸润,且深度<1mm、无淋巴血管间隙浸润、切缘无浸润癌和不典型增生病灶者;病理分化Ⅰ级,浸润深度<2mm外阴癌。
5.广泛而巨大的尖锐湿疣、脓性汗腺炎、腹股沟肉芽肿和性病淋巴肉芽肿。
术前准备
1.术前1d晚予以清洁灌肠。
4.对罹患深部静脉栓塞的高危患者,术前使用小腿充气加压气囊及小剂量肝素。
5.排空膀胱。
麻醉和体位
1.硬膜外麻醉,必要时全麻。
2.膀胱截石位,且臀部最好探出手术台5~7.5cm,以利会阴体后部手术操作。
手术步骤
1.皮肤切口
划线标记切除范围,分别做外环与内环切口,切缘距病灶外3~5mm。椭圆形外环切口起自会阴中央达阴蒂上方,切开皮肤向两侧下方延伸,直至会阴体上1/2处,于肛门括约肌上方止,同时继外环切口下方作小楔形状,以防缝合畸形(图11.1.2.6.2-1)。
内环切口于阴道前庭内,从阴蒂包皮基底部沿阴道口内侧作椭圆状环行切口,围绕尿道口各缘向下经前庭通过小阴唇基底部两侧下达尿道口,恰于处女膜环外缘处相接,止于阴唇系带(图11.1.2.6.2-2)。
2.手术深度
包括外阴皮肤和皮下组织,直至双侧阴唇脂肪垫下方。要求手术全过程均于泌尿生殖膈下筋膜浅层内进行。其间结扎所遇见的阴部内动脉表浅分支。
如肛门周围存在病灶,则应切除肛门周围组织和肛门外括约肌。
3.外阴前部切除
将会阴皮肤内外环切口向前延伸,用钳持皮缘,锐性分离,经阴蒂包皮深入至阴阜部皮下组织内,横断阴蒂悬韧带,阴蒂背动脉和阴蒂脚。阴蒂前方的正中垂直沟(前联合)必须广泛切除,以免缝合时切口内翻而致毛皮内生、感染或其他并发症的发生。切除阴蒂深度应达耻骨联合腱膜上方。但不必要低于耻骨弓,防止引起难以控制的出血。将会阴前部切除的标本向下方牵拉,则阴蒂悬韧带易于与耻骨联合腱膜分离,使阴蒂间组织和尿道间组织有足够的游离度,有利切除(图11.1.2.6.2-3)。
4.后部切除
沿外阴后部切缘,牵拉前部剥下的皮肤标本,继续分离切除舟状窝黏膜,处女膜环外侧会阴体皮肤,并沿肛门周围切除标本,严防伤及肛门外括约肌和提肛肌(图11.1.2.6.2-4,11.1.2.6.2-5)。
5.外阴成形
内外环切口皮肤黏膜用1号丝线或可吸收线作简单间断缝合或垂直褥式缝合。如切口皮瓣较紧难以完成缝合,可将双大腿内收、屈曲,减少组织张力。如尿道口周围的皮肤黏膜缝合张力过大,强行缝合可引起尿道过度紧张或尿道下段扭曲变形,必要时不缝合,任其创面裸露,俟日后肉芽增生自然修复。如外阴创面大,可行游离皮片移植或股薄肌皮瓣移植修复(图11.1.2.6.2-6)。
术后处理
简单外阴切除术术后做如下处理:
1.止痛剂的应用。
3.对会阴体后部切除者限制排便。
5.抗生素预防感染。
并发症
1.注意深部静脉栓塞。
2.伤口感染裂开,应予抗生素,局部换药,俟其自然愈合。
3.尿道口周围感染和脓肿形成,有继发耻骨骨髓炎之虞,必须积极治疗。