经会阴前列腺切除术
手术名称
经会阴前列腺切除术
经会阴前列腺切除术的别名
分类
ICD编码
60.6201
概述
经会阴前列腺切除术创伤较轻，对全身影响小，术后死亡率低，特别适合全身情况差的老年病人。但会阴部解剖复杂，手术切口较小，显露差，不易止血，手术操作比较困难，容易发生直肠损伤，造成尿道直肠瘘或会阴直肠瘘，术后性功能障碍发生率高，手术需要一些特殊器械，一般外科医生对此径路不太熟悉，因此，近年来经会阴前列腺切除术应用较少。
早在1639年，Covillard经会阴作膀胱取石时首次用血管钳掏出增生的前列腺中叶。1848年，Fugusson经会阴摘除增生的前列腺。1866年Kuchler首次在尸体上作经会阴根治性前列腺切除术。直至1873年Gouley才完整地经会阴摘除前列腺的两侧叶和中叶。但是人们认为，第一位成功地经会阴切除前列腺的是Goodfellow（1891），他的手术方法是构成经会阴前列腺切除术的基础。Young（1903）提出会阴倒置“Y”形切口，并改进了一些手术器械，如前列腺钳、前列腺牵引器、会阴牵引器等，所以Young对经会阴前列腺切除术的发展做出了重要贡献。20世纪40年代，Lowsley对前列腺牵引器又做了进一步改良。总之，经会阴前列腺切除术从一个盲目、粗糙地挖出前列腺组织，发展到今天在直视下精细地手术切除、精确地止血、解剖结构的辨认和尿道重建方法的完善，历经300多年的发展史（图7.5.1.3-1，7.5.1.3-2）。
适应症
经会阴前列腺切除术适用于：
1.怀疑前列腺癌，经会阴直视下活检，冷冻切片证实癌肿，改行前列腺癌根治术。
2.前列腺结石，尤其是巨大前列腺结石，占据整个腺体引起顽固性感染，可经会阴直视下摘出结石，处理感染灶，切除前列腺。
3.前列腺脓肿常是经会阴前列腺切除的指征。
4.骨盆出口宽大，会阴瘦小的病人，或身体肥胖，经耻骨上或耻骨后摘除前列腺有困难者，经会阴摘除前列腺是一良好选择。
5.由于手术死亡率和术后心肺并发症低，经会阴摘除前列腺特别适合全身情况较差的病人。
6.经尿道前列腺电切术后，前列腺内持续存在结石和感染，也可采取经会阴前列腺切除术。
禁忌症
1.较大的前列腺增生症，不易从会阴切口摘除前列腺。
2.病人年龄较轻，对性功能保存较关切者，以不经会阴摘除前列腺为妥。
4.合并膀胱肿瘤，憩室或其他膀胱内疾病需同时处理者。
术前准备
1.病人准备 ①根据尿培养和药物敏感试验结果，术前合理使用有效抗菌药物。术前禁食8h；备血400～600ml。②清洁灌肠，不必使用泻剂和肠道消毒抗生素。③皮肤准备：由于手术切口接近肛门，皮肤准备范围应包括下腹、耻骨上区、阴囊、会阴、肛周和两大腿。
2.器械准备 经会阴前列腺摘除术，需要一些特殊的手术器械，如前列腺牵引器、前列腺钳等。前列腺牵引器一般采用Lowsley前列腺牵引器，有直形和弯形两种（图7.5.1.3-3）。它们的端部都有能向两侧180°张开的牵引叶片。弯形一般用在经尿道插至膀胱颈部进行牵引，直形是经会阴切口直接插入前列腺内进行牵引。
经会阴前列腺切除术，在手术中助手需用手指伸入直肠内，帮助推动前列腺或保护直肠壁免受损伤，因此防止创口污染很重要。一般需用特制的消毒巾，中间留有小孔，用于直肠指检。消毒巾盖在肛门上方坐骨结节水平面以下。
麻醉和体位
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉。采取过度的膀胱截石位（图7.5.1.3-4）。臀部垫高，两腿外展架起，肩部用软枕支撑，使体重着力于肩部和腿部，臀部应超出手术台末端，手术台应能自动升降，便于术者操作。
手术步骤
1.皮肤消毒，范围从肋缘下至大腿中部。铺消毒巾单，肛门和坐骨结节用消毒巾或O’Conor盖片（一种橡皮片，中间留有小孔，用于直肠指检）遮盖，防止手术中污染。
2.尿道内插入Lowsley弯形前列腺牵引器：牵引器涂以消毒润滑剂，自尿道口轻轻插入膀胱内（图7.5.1.3-5）。此牵引器便于手术中辨认尿道和前列腺尖端部位，并可将前列腺牵引至手术切口表浅处。
3.切口 会阴部作一倒“U”字形切口，两端达坐骨结节内侧，弧形段距肛门1.5～2.0cm，必要时可在切口中部作垂直向上延长切口，便于暴露大的前列腺（图7.5.1.3-6）。
4.切断会阴中心腱 切开皮肤和皮下组织后，钝性分离两侧坐骨直肠窝，左手示指插入直肠壁和中心腱之间。会阴中心腱实际上是肛门外括约肌皮下纤维向球部尿道的延伸，其宽度和厚薄变化较大，有时向两侧可与肛提肌融合，被误认为直肠尿道肌。远离肛门外括约肌靠近球部尿道切断中腱（图7.5.1.3-7）。横切中心腱时有几支小动脉被切断，应予以结扎。
5.切断直肠尿道肌 用左手示指和中指压住切口下缘，沿直肠前面向上推开结缔组织，即可看见肛提肌的侧缘，拉钩牵开可显露直肠尿道肌，并将该肌切断（图7.5.1.3-8）。
6.显露前列腺后面 直肠尿道肌切断后，将直肠向后推开。再沿Denonvillier筋膜前后层之间平面分离，推开会阴深横肌后，就可显露前列腺尖部和膜部尿道（图7.5.1.3-9）。如遇增生前列腺较大，显露不够满意时，可部分切断两侧肛提肌，以扩大手术野（图7.5.1.3-10）。
7.更换前列腺牵引器 前列腺后面分离后，在膜部尿道或前列腺尖部作1cm长的纵行切口，拔除尿道内的弯形Lowsley前列腺牵引器。并从切口处插入直形Lowsley前列腺牵引器在外科包膜上作一倒“V”形切口（图7.5.1.3-11）。
8.剜除增大的前列腺 经“V”形切口插入示指，在外科包膜和前列腺腺体之平面间钝性分离前列腺，或钝性和锐性相结合分离，并通过倒“V”形切口摘除前列腺（图7.5.1.3-12）。
9.前列腺窝止血 摘除前列腺后，前列腺窝用热盐水纱布填塞压迫止血数分钟后，取出纱布，仔细检查出血点，并用可吸收线缝扎止血（图7.5.1.3-13）。膀胱颈用组织钳钳住并向外牵出，通过膀胱颈插入示指，触摸其内有无病变。
10.吻合尿道、缝合包膜 经尿道插入气囊尿管，气囊注水30ml，以备术后牵引及引流尿液。以导尿管作支架，用3-0可吸收线围绕导尿管作前列腺尖部尿道与膀胱颈部间断端端吻合（图7.5.1.3-14）。再用2-0可吸收线缝合前列腺包膜切口（图7.5.1.3-15）。
11.关闭切口 肛提肌用可吸收线缝合靠拢，这对重建盆底和恢复直肠的支持十分重要。切口两侧放橡皮管引流。缝合中心腱，皮下和皮肤间断缝合。
术后处理
1.保持导尿管通畅。一般用气囊导尿管，接床旁消毒引流瓶。经常用消毒盐水冲洗保持通畅，以防血块阻塞导尿管。导尿管妥善固定，以防滑脱。若用三腔气囊尿管，可用盐水持续点滴冲洗，冲洗速度维持流出液清晰为准。
2.应用抗生素预防和控制感染。
3.会阴切口引流条术后1～2d拔除。切口引出渗血较多时，可用会阴“T”字带加压包扎，并加用肌肉或静脉止血药物。术后6～7d拆线。10d左右拔除导尿管，如排尿通畅，不必常规扩张尿道。
4.术后保持大便通畅，术后2周内禁忌作肛门测温、灌肠治疗和直肠器械检查。
述评
1.尿漏 拔除导尿管后第1～2天常有切口漏尿。如持续漏尿，应重插一F18号气囊尿管，保留2～3d。插导尿管时需注意防止尿管在前列腺窝内扭曲，插入有困难者，尿管内放撑杆或助手示指插入肛门引导插入，常有帮助。术后长期漏尿形成会阴部尿瘘者极为罕见，一般多由于术后尿道狭窄梗阻引起。作适当的尿道扩张可治愈。术后膀胱颈狭窄很少发生。
2.尿失禁 术后拔除导尿管最初几天，约10%病人有尿失禁，多数病人很快就消失，少数病人可持续半年。永久性尿失禁并不多见。为减少经会阴前列腺切除术后尿失禁，Belt（1939）改用经肛门括约肌下径路前列腺摘除，可减少术中出血和支配尿道外括约肌神经损伤，术后尿失禁和性功能障碍显著减少。
3.直肠损伤 经会阴前列腺摘除术发生直肠损伤的机率比耻骨上和耻骨后前列腺摘除术高。
4.术后出血 经会阴前列腺摘除术后发生出血的机会较少，据Turner及Belt（1957）1694例经会阴前列腺摘除术统计，术后出血发生率为2.5%。出血不严重，可用注射器间断抽吸冲洗，如有严重出血，应考虑重新手术止血。
5.感染 包括泌尿生殖系感染和切口感染。尿道感染者，应行尿培养、药物敏感试验，然后调整抗菌药物；拔除导尿管，减少异物刺激，有利于感染的控制。如有大量粘液脓性分泌物流出，用2%新霉素溶液冲洗膀胱，48h后拔除尿管。由于伤口接近肛门，术中和术后污染机会多，可发生切口感染和裂开，以致延期愈合，应重视术前肠道准备及注意术中无菌操作。切口已感染者，应保证引流通畅，待肉芽形成后，温水坐浴可加速创面愈合。
