耻骨后前列腺摘除术
手术名称
耻骨后前列腺摘除术
耻骨后前列腺摘除术的别名
耻骨后膀胱外前列腺切除术；耻骨后前列腺切除术；根治性经耻骨后前列腺切除术；经耻骨后根治性前列腺切除术
分类
ICD编码
60.4 01
概述
耻骨后前列腺切除术是经耻骨后间隙显露前列腺包膜，于包膜上作横切口，直视下摘除前列腺的一种手术。
Von Stockum（1909）首次报道耻骨后前列腺切除术。但此手术真正获得普遍推广和得到广大泌尿外科医生信任，是在Millin（1945）报道了20例手术结果以后。此手术技术操作并不困难，可在直视下摘除腺体，能直视下进行前列腺窝内止血，因此术中和术后出血机会少，不必作耻骨上膀胱造口，病人术后恢复快，住院时间短。较大的前列腺也能用此方法摘除。
Dettimar（1959）采用直切口切开膀胱颈部和前列腺包膜，实际上是耻骨上和耻骨后二种途径的结合，扩大了手术视野，对摘除腺体和止血更为有利，同时可处理膀胱内病变。
适应症
耻骨后前列腺切除术适用于：
所有前列腺增生和膀胱颈梗阻都可选用耻骨后途径手术，本法尤其适合腺体重量＞30g的前列腺增生患者。腺体较小，低位或肥胖患者采用经会阴前列腺切除术为宜，或者经尿道电切术。
禁忌症
虽然耻骨后前列腺切除术很少有禁忌证，但下述情况应慎用或不用耻骨后径路：严重尿路感染者，有增加术后耻骨炎和耻骨后间隙感染的危险；伴有膀胱疾病须同时处理者，以耻骨上经膀胱径路为宜。
术前准备
耻骨后前列腺切除术术前必须确定有无膀胱疾病，因此术前应做静脉尿路造影和膀胱镜检查。膀胱镜检查应在手术当天进行，以免因检查引起尿潴留和出血。避免用导尿管测残余尿。如果病人因急性尿潴留或因肾功能损害而插导尿管者，应加强抗菌药物治疗。
1.病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他疾病（如高血压、心脏病及糖尿病等），因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外，应特别注意肾脏功能的测定（如血非蛋白氮、co2结合力及酚红试验等）。此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者，应引流膀胱，待肾功能好转后手术。
2.术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染，术前数日可服抗生素，术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满。
3.膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症（如结石、憩室等），但不需术前常规施行。
4.前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般先行双侧输精管结扎术。
麻醉和体位
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉，有禁忌证者，可用全身麻醉。平卧位，臀部垫薄枕，头部稍向下倾斜（图7.5.1.2-1）。
手术步骤
1.切口 取下腹正中切口或低位横切口，将腹膜前脂肪和腹膜向上推开，切口用拉钩牵开，显露膀胱颈和前列腺包膜（图7.5.1.2-2）。钝性分离耻骨后间隙，切断耻骨前列腺韧带。在显露前列腺时，注意在前列腺包膜和耻骨之间有几支壁薄而脆弱的静脉，应小心切断结扎或电凝。这些静脉不慎撕裂，出血不易制止。沿前列腺包膜两侧轻轻分离，在两侧窝内填入2块小纱布，使前列腺抬高，视野清楚，便于下一步手术。
2.切开前列腺包膜 前列腺包膜切口通常位于膀胱颈下1cm，根据前列腺大小，切口位置可适当变化，但不宜作得太低，以免最后缝合包膜困难。透过前列腺包膜，隐约可见纵行走向的前列腺静脉丛。用短胖圆针7号丝线，在靠近耻骨联合前列腺包膜上横行缝合4～5针，每针之间靠紧，使包膜血管都得到缝扎，然后在前列腺包膜和膀胱交界处再缝一排线，两排缝线相距约1cm。在两排缝线之间做一横切口（图7.5.1.2-3）。包膜一般厚约0.5cm，切口应与包膜垂直，深达腺体。切口应达到前列腺包膜侧缘，以使在切开包膜后能充分显露前列腺窝。包膜和腺体之间有明显的分界线，切开后用弯剪刀分离扩大包膜和腺体间的平面。
3.剜出前列腺 较大的前列腺用示指插入包膜和腺体之间，钝性分离前列腺，手指应紧贴腺体分离，避免损伤包膜。尽早切断前列腺尖部尿道，以免撕伤膜部尿道引起术后尿失禁（图7.5.1.2-4）。较小而粘连的前列腺，可用剪刀直视下锐性分离。膀胱颈部粘膜附着较牢固，可用血管钳夹住后剪断，再以3-0可吸收线结扎。摘除前列腺后，立即用热盐水纱布填塞前列腺窝，压迫5min。
4.楔形切除膀胱颈后唇 显露前列腺窝，切除残留的腺体和疏松剩余组织。大多数病人都有膀胱颈肥厚凸出，应做楔形或半月形切除（图7.5.1.2-5）。以免术后形成狭窄。
5.止血 膀胱颈4点和8点用2-0可吸收线作“8”字形贯穿缝合止血。缝合时将三角区的粘膜拖入前列腺窝，与前列腺包膜缝在一起。4点和8点之间用2-0可吸收线将三角区粘膜与前列腺后包膜对位间断缝合。这样缝合不仅有止血作用，也有助于前列腺窝术后上皮形成，减少纤维化。前列腺窝内其他部位出血点可用3-0可吸收线缝扎止血或电凝止血。近前列腺窝远端出血点不用电凝止血，以免损伤外括约肌，引起术后尿失禁。
检查膀胱内有无病变，如有膀胱结石，可同时取出，注意输尿管口有无损伤。
6.前列腺后包膜切除 一般不作前列腺后包膜切除，但有明显慢性前列腺炎病人，可作前列腺后包膜切除。在三角区做一垂直小切口，深达精囊，在精囊和前列腺包膜之间钝性分离，一般并无困难，直到精阜近端平面，切除此游离的前列腺后包膜（前列腺后叶），再用3-0可吸收线缝合切开的三角区和剩余的包膜边缘。如需要切除精囊，可同时进行。
7.缝合前列腺前包膜 经尿道插入F22双腔或三腔气囊导尿管，气囊放在膀胱内，注水30ml，使气囊压在膀胱颈部，待术后轻轻牵引导尿管及持续冲洗膀胱。用2-0可吸收线连续缝合前包膜（图7.5.1.2-6）。包膜切口两端应缝得深些，保证止血。冲洗导尿管，如有漏水，应加强缝合。
在腹股沟管内环附近找到两侧输精管，作常规结扎。取出前列腺旁的小纱布，耻骨后间隙置橡皮管引流2条，缝合腹壁切口，导尿管妥善固定。
术后处理
术后引流导管的处理：病人回病房后，立即接通导管，持续点滴冲洗膀胱，以防血块形成阻塞引流导管。一般从导尿管滴入冲洗盐水或0.2%呋喃西林溶液，从耻骨上膀胱造口管引出。冲洗液滴入速度根据出血情况调节，引出液颜色较红时，加快冲洗液滴入速度，防止血块形成。尤其在术后最初几小时，应密切观察。术后24～48h，根据出血情况，可停止持续冲洗，改成间断冲洗。早期拔除气囊导尿管，可减轻病人的不适和膀胱痉挛，减少尿道炎症和后期尿道狭窄形成的机会。
病人术后一般护理：术后当天禁食，静脉输液，每8h给予1000ml，液体内加抗生素，一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第2天根据肠蠕动恢复情况，开始进流质饮食，随病人饮食恢复，停止静脉输液，改口服或肌注抗菌药物。
述评
1.出血 耻骨后前列腺切除术，由于前列腺窝内出血能在直视下缝扎或电凝止血，比耻骨上前列腺切除术要彻底，故术后发生出血的机会少，为1.5%～3%。若遇出血较明显，可轻轻牵引气囊尿管压迫膀胱颈部，使前列腺窝内出血不流入膀胱，出血可逐渐停止。继发性出血在术后7d以后发生，与结扎肠线脱落、创面发生感染有关。除给予抗菌药物和止血药物治疗外，膀胱内血块必须冲洗干净，然后定期灌入1%复方硫酸铝钾溶液，有很好的局部止血效果。如遇严重的出血，往往是膀胱颈部的动脉出血，有时需再次手术止血。
2.尿瘘 拔除尿管后，少数病人伤口漏尿，多数在1～2d内停止。如持续漏尿不止，应重新插一导尿管，直至伤口愈者经久不愈者，应检查原因，给予纠正。
3.耻骨炎 现代术后耻骨炎较少见，与手术技术的改进及术后常规应用抗菌药物有关。但耻骨后前列腺切除术术后发生耻骨炎比其他前列腺手术要多见，其表现常于术后3～6周开始出现耻骨联合处剧痛、压痛，疼痛向骨盆两侧扩散，放射至股内侧，伴有肌痉挛，活动时加剧，体温正常或轻度增高。X线照片检查早期无异常发现，发病超过3周者，则有骨质疏松、增生等改变。治疗应卧床休息，对肾上腺皮质激素治疗有效，抗菌药物及物理治疗效果不佳。
4.尿道狭窄 并不多见。但在前尿道和前列腺尖部可发生狭窄。一般单纯尿道扩张即可治愈，部分病人可作尿道内切开治疗。膀胱颈挛缩，在前列腺手术时，作后唇楔形切除，是预防的有效措施。如已发生，可施行尿道扩张术或膀胱颈切除术。
5.尿失禁 较少见。手术时遵守前述操作注意事项，术后很少发生永久性尿失禁。暂时性尿失禁较少见，多数能很快自愈。
