经皮肝穿刺微波热凝固治疗肝癌
经皮肝穿刺微波热凝固治疗肝癌的别名
超声引导微波凝固治疗肝癌；经皮微波凝固治疗肝癌；肝癌经皮肝穿刺微波热凝术；PMCT治疗肝癌
手术名称
经皮肝穿刺微波热凝固治疗肝癌
分类
ICD编码
50.2905
适应症
经皮肝穿刺微波热凝固治疗肝癌适用于原发性肝癌、继发性肝癌；肝功能child-Pugh A.B级，凝血酶原时原时间（PPT）＜18s，血小板计数（PLT）＞50×109/L；单个肿块直径＜5cm；一次手术肝内肿块个数＜5个、肿块直径＜3cm；肿瘤位置影像学下可见。
术前准备
在完成各项检查确定手术后，术前再行B超检查，了解肝脏情况，再次排除肝腹水，了解肿瘤大小、个数、位置、确定穿刺路线。术前12h禁食水，术前30min吗啡5mg、阿托品0.25mg皮下注射，甲氧氯普氯普胺20mg肌内注射。
麻醉和体位
微波经皮肝穿刺热凝肝肿瘤多采用持续硬膜外麻醉方式，该方法麻醉效果良好，简便安全，患者神志清醒，可配合手术。肿瘤位于肝实质内，周围无大血管、胆管，瘤体直径＜3cm，患者体质较好，也可采用局部麻醉方式。如以上两种麻醉方式均不适宜者可考虑行气管插管全麻。手术体位：肿瘤位于肝左叶采用平卧位，如果肝左外叶巨大肿瘤也可取右侧卧位。肿瘤位于肝右前叶一般采用平卧位，肿瘤位于肝右后叶一般采用左侧卧位。
手术步骤
在持续硬膜外麻醉或局麻下，穿刺点术区皮肤常规消毒，四周铺无菌巾。B超探明肿瘤位置后，选择最佳穿刺点。该穿刺点要满足穿刺天线可达肿瘤最大直径中心，穿刺天线路径无大血管、大胆管，穿刺点与被治疗瘤体间尽可能短的穿刺路径，肿瘤如突向肝包膜生长或直接位于肝包膜下时，穿刺天线路径应选择先经正常肝组织再达肿瘤组织。经肝左叶肿瘤穿刺点一般选于剑突下1～3cm位置，肝右前叶肿瘤穿刺点常选于第5～7肋间，肝右后叶肿瘤穿刺点常选于7～11肋间，部分肝右叶肿瘤穿刺点选于右肋缘下（图1.10.8.2-1）。
穿刺点皮肤用手术刀于肋间平行肋骨做约5mm切口，深达肋间肌层。微波天线（图1.10.8.2-2）单根或双根在影像引导下沿手术切口插入，到达肝包膜处时B超寻找穿刺微波天线头部，此时要保持天线与肿块在B超同一平面中，将微波天线用力快速穿过肝包膜（穿透肝包膜时有落空感觉），在B超引导下将微波天线头部插入肿瘤中，尖部达瘤底。再次B超观察无误后，微波天线接通微波源进行加热。输出功率和加热时间示肿块大小、部位而定，一般功率在80～120W，加热时间3～15min为一个加热点（10min热凝瘤体直径可＞2cm圆球形，20min热凝瘤体直径可＞3cm圆球形）。加热过程中B超实时监测，确保天线在瘤体中加热，如肿块直径＞3.5cm为确保瘤体热凝彻底，可将两根天线相距1cm平行同时插入瘤体中行双天线瘤内同时加热，也可一点加热后天线退出瘤体换一角度再次插入未加热瘤体中继续热凝，一般热凝边界要超出瘤体边缘5mm以上以保证热凝彻底。实时B超下可见瘤体完全被强回声光团所覆盖。完成手术后，在B超监示下退出天线，手术切口无需缝合，肌注或静注立止血预防穿刺针道出血，穿刺点术区腹带加压包扎。如肝内瘤体数目过多，可行分次手术，每次手术间隔时间要看病人术后恢复情况而定，一般在术后1～2周（图1.10.8.2-3～1.10.8.2-8）。
术中使用双路微波天线直接经右锁骨中线第5～6肋间经皮穿刺入右前叶肝癌中，天线各路输出80W，热凝时间10min。
术后处理
经皮肝穿刺微波热凝固治疗肝癌术后做如下处理：
1.加强保肝治疗。
2.预防术后穿刺道出血必要时予以止血药物治疗。
3.预防术后感染 术后应用抗生素治疗，预防术后坏死肿块感染液化。
4.预防术后消化道应激性溃疡出血：给法莫替丁或洛赛克40mg，善得定等1次/d静滴3～5d。
5.术后肿瘤吸收热 在术后出现＜38℃的低热（在确切排除感染热后），可对症物理降温处理。低热在3～5d后一般自行减退。
6.术后疼痛 术后出现术区疼痛，多在手术当日出现（在确切排除术后出血后），可对症处理。
7.术后恶心呕吐 术后平卧休息，必要时术后使用胃复安20mg或呕必停5mg肌注预防。
并发症
1.术后穿刺点出血 术后密切观察穿刺点有无出血，同时还注意观察腹内有无出血，如有出血征象应及时处理。
2.肝脓肿形成 为肿瘤热凝坏死后感染液化形成，症状为术后持续高热，白细胞计数升高。B超下可见原肿瘤热凝区有液性暗区，穿刺如抽出脓液即可确诊，可按肝脓肿治疗原则处理。
3.坏死肿瘤吸收热 为正常术后表现，体温多在38℃以下，且肿瘤热凝坏死体积越大持续时间越长，给对症处理即可。
