肝性胸腔积液

肝性胸腔积液的治疗

肝性胸液治疗一般采用综合措施。包括保肝、提高血浆胶体渗透压、限水、限钠、利尿等。有感染者同时选择肾损害作用小的药物。对胸液量大、呼吸困难者可行胸腔穿刺抽液，穿刺术较为安全、可靠，最近流行的是血清白蛋白（白蛋白）置换的胸腔穿刺术，但应警惕体液和电解质失衡而诱发肝性脑病，并应注意防止医源性感染和胸腹水自身感染，可预防使用抗生素。传统的胸穿加胸膜固定术、LeVeen或Denver分流术及手术修复都有一定治疗作用。最近报告的经颈静脉肝内门脉系统分流术（TIPS）治疗肝性胸腔积液也很成功。另外，胸腔镜也成功地用于治疗此病。有人报告用大剂量奥曲肽（善得定）成功治疗肝性胸腔积液。

概述

近年来肝性胸腔积液的发病率有所增加，目前越来越重视肝性胸腔积液，特别是没有腹腔积液的肝性胸腔积液。肝性胸腔积液常与腹水合并存在，单纯发生胸液者少见。胸腔积液可以发生在双侧，多数发生在右侧肝性胸液的发生机制目前尚未完全明了。多见于肝硬化病人，其发生率为4%～10%。肝性胸腔积液约占胸腔积液1%～2%。

肝性胸腔积液与肝病有关，发生机制目前尚未完全清楚。此类病人常发生在既往腹部手术史，特别是肝门区手术者。

肝性胸腔积液65%为单纯的右侧胸腔积液，15%为左侧胸腔积液，15%～30%为双侧胸腔积液。胸腔积液的性质为漏出液，但肝性胸腔积液的蛋白含量常轻度高于肝性腹腔积液，这是由于胸膜的吸收功能稍强于腹膜。通常鉴别漏出液和渗出液的指标不能用于诊断肝性胸腔积液，有报告称：自发性细菌性腹膜炎扩散到胸膜腔，会干扰胸腔积液的检测结果。肝硬化造成的乳糜胸虽很罕见，但常规的检查指标即可诊断。一项前瞻性研究显示，15%的肝性胸腔积液可发展成自发性脓胸。

肝性胸液治疗一般采用综合措施。包括保肝、提高血浆胶体渗透压、限水、限钠、利尿等。有感染者同时选择肾损害作用小的药物。对胸液量大、呼吸困难者可行胸腔穿刺抽液，穿刺术较为安全、可靠，最近流行的是血清白蛋白（白蛋白）置换的胸腔穿刺术，但应警惕体液和电解质失衡而诱发肝性脑病，并应注意防止医源性感染和胸腹水自身感染，可预防使用抗生素。传统的胸穿加胸膜固定术、LeVeen或Denver分流术及手术修复都有一定治疗作用。最近报告的经颈静脉肝内门脉系统分流术（TIPS）治疗肝性胸腔积液也很成功。另外，胸腔镜也成功地用于治疗此病。有人报告用大剂量奥曲肽（善得定）成功治疗肝性胸腔积液。

肝性胸液治疗困难，复发率高。改善肝性胸液病人预后的关键在于肝功能状况的好转。

疾病名称

肝性胸腔积液

英文名称

hepatic pleural effussion

分类

胸外科 > 胸壁疾病 > 胸膜腔疾病 > 胸腔积液

ICD号

J98.9

流行病学

近年来肝性胸腔积液的发病率有所增加，目前越来越重视肝性胸腔积液，特别是没有腹腔积液的肝性胸腔积液。肝性胸腔积液常与腹水合并存在，单纯发生胸液者少见。胸腔积液可以发生在双侧，多数发生在右侧肝性胸液的发生机制目前尚未完全明了。多见于肝硬化病人，其发生率为4%～10%。肝性胸腔积液约占胸腔积液1%～2%。

病因

肝性胸腔积液与肝病有关，发生机制目前尚未完全清楚。此类病人常发生在既往腹部手术史，特别是肝门区手术者。

发病机制

多数学者认为肝性胸腔积液与以下因素有关:

①低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低。

②奇静脉侧支循环建立后压力增高引起血浆外漏。

③胸腔内淋巴管破裂。

④淋巴网吸收:横膈两侧淋巴网发达，吸收腹水并转移至胸膜腔积聚。右侧胸液发生率大大高于左侧，这是由于右侧横膈淋巴网比左侧发达之故。

⑤当腹腔内压力大于胸腔内压力时，膈肌腱索变薄，形成小泡，小泡破裂，腹水直接漏入；腹水也可通过横膈孔直接进入胸腔内。

Singer报道尸检中发现横膈腱索部位有小孔存在，当肝硬化并发腹水时腹压增高，横膈腱索部位变薄形成小泡，当小泡破裂时腹水进入胸腔。横膈小孔破裂时若累及小血管则引起出血，出现血性胸腔积液、腹水。当裂孔较大时，液体可自由出入胸腹腔，部分病人当抽除腹水后胸腔积液也随之减少，此现象支持这一机制;当裂孔较小时可形成活瓣，吸气时胸腔内负压使腹水进入胸腔。

Rubinstein等人用标记核素的胶体（99mTc）注入腹腔后，胸液中可检测到此元素，反之腹腔内则测不出此元素，进一步说明横膈小孔的单向活瓣作用。

⑥乙肝免疫复合物沉积于胸膜，其中沉积于毛细血管壁，引起毛细血管炎症，毛细血管通透性改变，渗出增多形成胸腔积液。

⑦肝脏近膈面肿瘤直接刺激侵蚀膈肌，产生胸膜反应，渗出增多形成胸腔积液。