肝肾动脉吻合术
手术名称
肝肾动脉吻合术
肝肾动脉吻合术的别名
分类
ICD编码
39.2602
概述
门静脉与肝动脉对肝脏的供血比例是80%与20%。肝的氧供给量约50%来自肝动脉。肝总动脉由腹腔动脉干发出后，沿胰腺上缘行走，分出胃、十二指肠动脉，继之向上达门静脉前，再分为左、右2支肝动脉供应各自的肝区及胆道系统。有12%的肝右动脉发自肠系膜上动脉。肝动脉每分钟血流量300ml，灌注压11.9kPa，可满足肾脏血循环的生理需要（图7.2.7.5-1）。肝动脉为非终端动脉，有很丰富的侧支循环，肝动脉结扎后10h即能建立侧支循环。实验将肝动脉阻断而肝功能不受影响（Mays，Wheeler），为施行肝-肾动脉吻合术提供了解剖学依据。自1976年Libertino施行3例肝-肾动脉吻合术治疗右肾动脉狭窄成功后，继之在美国的几个医学中心又各自施行数十例，均收到良好的效果，因而已成为右肾动脉狭窄手术治疗的首选术式。
适应症
凡右肾动脉狭窄，主干的远段正常，经腹主动脉-腹腔干造影，肝动脉影显示正常，狭窄的肾动脉病变又不能用其他更有效的方法治愈者，即可选用肝肾动脉吻合术。如用于小儿右肾动脉狭窄，则成功率高，效果好。
术前准备
术前2周应停给一般降压药，以免术后血压骤降后，致使生命器官的血灌注量极度减少而发生危象。如血压特别高，舒张压高达16～18.7kPa（120～140mmHg）时，短效程的降压剂如α-甲基多巴（alphamethyldopa）仍可应用，可适当延缓手术时机。心得安可持续至术前。如急需手术，高血压又不能控制时，可经静脉注射硝普钠，可达到手术所要求的条件。
此类病人的血容量较正常减少500～1500ml，术前应该给予补充，以免术后血压突降而致休克。因继发性醛固酮增多症及长期利尿治疗所致的低血钾症，在术前应该得到纠正，以降低麻醉及手术对心肌激惹的敏感性。
泌尿系统的任何感染皆应于术前得到控制和清除，肾盂肾炎于术前3周即给予有效的抗感染治疗。如存在氮质血症，应加以适当地纠正。如为大动脉炎所致的狭窄，需进行综合性治疗，待度过活动期，局部病变稳定后，始可施行手术治疗。为保护已因缺血而损害的肾实质，使之处于最良好的功能状态，除忌用肾毒药物外，在术前短期内可给予甘露醇或速尿。全身的肝素治疗亦应于手术前开始，以防术后血栓形成。上述两项治疗亦需在钳夹肾动脉前重复应用，并需维持至手术结束。
术中中心静脉压的监测应在术前置好导管及装置。术中可能要实施的经肾动脉冷灌注所需的液体及有关的器具宜做好准备。
麻醉和体位
手术步骤
腹部切口进入腹腔后，在右上腹暴露出肝动脉及其分支，探查右肾动脉病变范围。决定采用肝肾动脉吻合术后，根据动脉解剖，可选用下列几种术式：
1.在胃、十二指肠动脉的远侧切断肝总动脉，将远端结扎，近端与切断的肾动脉远端作端端吻合术（图7.2.7.5-2）。
2.切断胃、十二指肠动脉，近端与肾动脉远端行端端吻合（图7.2.7.5-3），或端侧吻合。
3.在肝总动脉与肾动脉间作自体大隐静脉移植搭桥（图7.2.7.5-4）。
采用上述2、3术式重建的肾动脉，仍可出现肾灌注压低而缺血，多不实用于临床。
4.将肝动脉的左、右分支分别切断，再与肾动脉的分支分别行端端吻合，如分支过短，可再行自体血管移植架桥，可解决肾动脉主干完全梗阻的治疗问题（图7.2.7.5-5）。
术后处理
1.在术后2～3d内，必须严密观察病情变化。每日测定体重及中心静脉压，维持人体水、电解质平衡，以免因液体输入过量，水、钠潴留，使心肺功能原有缺陷者并发心衰及肺水肿。计算每24h尿量，可作为治疗是否适当和手术有无血管并发症的一项重要参考指标。多活动下肢，防止血栓形成。
2.术后低血压，在排除手术部活动性出血的可能后，即为全身血容量不足所致，并可能与术前长期应用降压药，血管收缩乏力有关。中心静脉压监测有助于鉴别。可补充足够的蛋白胶体液。偶尔使用少量的升压剂。
3.需严密观察胆囊缺血性坏死的发生。并应于术后近期随访肝功监测。
