肺动脉血栓内膜剥脱术
目录
手术名称
肺动脉血栓内膜剥脱术
肺动脉血栓内膜剥脱术的别名
肺动脉血栓内膜切除术；肺动脉血栓内膜剥除术；肺动脉血栓内膜剥离术
分类
ICD编码
38.1501
概述
慢性肺动脉栓塞又称慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion），临床较少见，其特征为进行性活动后呼吸困难，最终死于呼吸衰竭，外科手术为惟一的治愈方法。本病的发生系由于少数（仅约0.5%～4%）急性肺栓塞的病人，栓子未能自溶而遗留机化，并继发血栓形成或反复发生的多个小栓子致使肺血管床大范围阻塞形成肺动脉高压、低氧血症及右心衰竭。也有认为发病的基本原因为肺动脉内皮细胞本身受损使t-PA抑制物的产生受影响，加以内皮下结构暴露而促使血栓形成。90%以上为双侧性病变，阻塞范围通常在50%以上。血栓栓子位于肺动脉主支、肺叶或肺段动脉内，为白色的纤维机化物与肺动脉紧密粘连，其近侧常有较新鲜的红色继发血栓。受损的肺动脉壁薄，肺动静脉与支气管间常呈纤维化难以分离，支气管动脉扩张。与急性肺栓塞不同，肺动脉高压为本病的基本病理生理改变，在Sebastian等的48例中，平均肺动脉压为42±5mmHg，与阻塞范围成正比，与预后相关。低氧血症在早期仅在活动后出现，随病程进展氧分分压进行性下降，多在55～60mmHg，PaCO 230mmHg，pH7.5左右，呈慢性呼吸性碱中毒。其临床表现也以进行性活动后呼吸困难为特点，通气功能可有轻度障碍，弥散功能由于支气管动脉侧支循环存在，可呈现正常。肺动脉血流阻塞后的死腔通气与通气/血流比例失调为导致低氧血症的基本原因。诊断以肺通气/灌注扫描为基本步骤并为筛选手术病人的初步手段，CT、MRI及超声可作确诊而肺动脉造影则是精确定位及手术所必须。
适应症
肺动脉血栓内膜剥脱术适用于：
1.有明显慢性进行性呼吸衰竭症状，低氧血症与低碳酸血症，经抗凝治疗6个月无效，心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ级。
2.肺动脉平均压达30mmHg以上，肺循环阻力≥300dyne/（s.cm5）。
3.肺动脉造影示阻塞范围＞50%，位于肺段以上动脉手术能达到者，位于肺动脉主支或肺叶动脉近端部位者尤为适宜。
禁忌症
1.肺段动脉以远的阻塞，广泛的小动脉栓塞，无法取除。
2.严重右心衰竭。
3.合并其他脏器严重疾患等不宜手术情况。
术前准备
1.Sebastein、Lyerly等认为术前应做支气管动脉造影，只有当肺动脉阻塞的区域内有丰富的扩张支气管动脉侧支循环，显示阻塞远侧的肺血管开放时，手术疗效确切，并利于手术的施行。但Rich等持相反意见，认为并非必要，未曾见到支气管动脉造影未显示侧支循环而手术失败者。
2.术前（术后）是否须置下腔静脉滤器有不同意见，Daily常规放置，Rich则认为术后抗凝治疗足以预防复发及保持肺动脉床通畅，不须做预防性放置。
麻醉和体位
气管插管全麻，除少数肺动脉阻塞只限于一侧者，可以采用一侧剖胸切口（前胸或后外切口）解剖肺动脉，不用体外循环，阻断肺动脉近端后进行手术。一般均在仰卧位正中切口体外循环下手术。
手术步骤
1.正中切口，常规插管转流，深低温（18℃）阻断循环、冷血心脏停搏液冠状动脉灌注为基本方法。
在心包内沿两肺动脉前壁向远侧分离，向前方牵开保护膈神经，在心包反折以内解剖肺动脉并可超过反折向远端延伸数厘米，直至显露肺段动脉开口（图6.54.2.1-1，6.54.2.1-2）。以上操作应在血液降温（18℃）至停止循环前完成。
3.停止循环后根据造影及术中检查确定肺动脉切口部位，纵切开，可直至叶动脉分叉处。
4.用剥离子仔细分离找出机化栓子与管壁的间隙，正确的平面为使中层保持完整，在内面先做360°分离，继向远侧解剖直至全部血栓内膜整块剥出，可见血液自切口逆流涌出。
5.停止循环限于20min内，此时多可完成一侧手术，恢复循环8～10min使SvO2恢复达90%～93%，而后再停止循环行对侧手术。
6.以6-0聚丙烯线连续缝合肺动脉切口，当有狭窄可能时，以奇静脉片或心包片修复。
7.复温、复搏、引流、置起搏导线，缝合切口。
术中注意要点
1.肺动脉与周围组织粘连多，须仔细分离，解剖须限于心包内、纵隔及肺门区，尽量勿进入胸膜腔。
3.耐心分出栓子与管壁间的正确平面，充分剥离栓子全周再延伸，由上叶至下叶，使全部栓子整块摘除而勿折断，注意防止剥离过深致肺动脉损伤。
4.机化栓子的近侧可有新鲜的血栓形成，勿误以为系全部栓子将之摘除而遗留下真正的机化血栓。
并发症
1.右心衰竭
术前右心功能长期受损较重者，由于术中心肌保护不够充分，术后肺血管床再灌注后的反应性血管收缩而肺动脉压未能迅即下降，为导致术后右心衰竭的主要原因。因此，术中充分保护心肌，术后血流动力学监测，以及时采取措施。常用的降肺动脉压的药物均有降低周围动脉压之虑。选择性降肺高压药物一氧化氮近年已多有应用，以特殊装置吸入20～40ppm浓度的一氧化氮，安全有效且便于控制。
2.再灌注肺水肿
又称“局部性ARDS”、“肺出血综合征”，表现为术后明显的低氧血症，可在术后立即或3～5d后出现，发生率约20%，须行机械通气必要时辅以PEEP，数日后可渐恢复，手术结束时静注皮质激素，次日再用1次可减少其发生，严重者可有大量支气管内出血，可通过Carlen导管阻塞该侧气道以暂时填塞凝血而止住。
3.双侧膈神经麻痹
由于术中解剖牵拉、缺血、局部低温等因素而致，须呼吸支持待自然恢复。
4.预防血栓栓塞的再形成与复发
术后应予抗凝治疗，具体方法与急性肺栓塞术后相同。
