肾动脉内膜摘除术
目录
手术名称
肾动脉内膜摘除术
肾动脉内膜摘除术的别名
分类
ICD编码
38.1601
适应症
肾动脉内膜摘除术适用于：
动脉粥样硬化斑块所致的继发性肾动脉狭窄是国外最常见的肾血管性高血压的病因，多采用肾动脉内膜切除术解除梗阻。斑块由腹主动脉伸延而来，可堵塞一侧肾动脉，也可使双侧梗阻，皆需经腹主动脉-肾动脉切开，切除与内膜粘附的斑块，首先由Dos Santos于1949年倡用。只要在梗阻远段的肾动脉保持正常，实质内的分支无广泛的继发性血栓形成者，都可施行此种方法，更适宜于年老体弱的病人。
术前准备
术前2周应停给一般降压药，以免术后血压骤降后，致使生命器官的血灌注量极度减少而发生危象。如血压特别高，舒张压高达16～18.7kPa（120～140mmHg）时，短效程的降压剂如α-甲基多巴（alphamethyldopa）仍可应用，可适当延缓手术时机。心得安可持续至术前。如急需手术，高血压又不能控制时，可经静脉注射硝普钠，可达到手术所要求的条件。
此类病人的血容量较正常减少500～1500ml，术前应该给予补充，以免术后血压突降而致休克。因继发性醛固酮增多症及长期利尿治疗所致的低血钾症，在术前应该得到纠正，以降低麻醉及手术对心肌激惹的敏感性。
泌尿系统的任何感染皆应于术前得到控制和清除，肾盂肾炎于术前3周即给予有效的抗感染治疗。如存在氮质血症，应加以适当地纠正。如为大动脉炎所致的狭窄，需进行综合性治疗，待度过活动期，局部病变稳定后，始可施行手术治疗。为保护已因缺血而损害的肾实质，使之处于最良好的功能状态，除忌用肾毒药物外，在术前短期内可给予甘露醇或速尿。全身的肝素治疗亦应于手术前开始，以防术后血栓形成。上述两项治疗亦需在钳夹肾动脉前重复应用，并需维持至手术结束。
术中中心静脉压的监测应在术前置好导管及装置。术中可能要实施的经肾动脉冷灌注所需的液体及有关的器具宜做好准备。
麻醉和体位
手术步骤
1.单侧肾动脉内膜切除
传统方法是从主动脉切开进行的。围绕肾动脉开口，部分钳夹关闭腹主动脉，将肾动脉主干切开，并根据需要向腹主动脉伸延（图7.2.7.1-1）然后将内膜连同硬化斑块自动脉壁中层的间隙撬起剥脱下来，直至主动脉内相连附的斑块。内膜摘除后，对远段肾动脉内的栓子及残存的斑块碎屑用肝素生理盐液冲洗干净。由于内膜切除后的肾动脉壁脆弱而薄，切口都可用自体静脉瓣或用Dacron,Gortex代替织片修补之，对防止再度狭窄颇为有益（图7.2.7.1-2）。
2.双侧肾动脉内膜切除
腹主动脉切开肾动脉内膜切除术，亦可一期手术治疗双侧病变，甚至包括肾的异常动脉开口部的狭窄。将腹主动脉自肠系膜上动脉上方至髂动脉分叉处完全游离，需将腰动脉支结扎切断，便于分离。在上、下肠系膜动脉平面处钳夹腹主动脉，并钳夹肠系膜动脉及肾动脉，防止回血（图7.2.7.1-3）。于钳夹前30min静注肝素3000～5000U。将主动脉纵行切开，内膜及硬化斑块的剥脱可自主动脉前壁切口处开始，至最远端处断离，并自后壁剥起，用数针褥式缝合，将远端的内膜与中层、外膜缝线固定6～8针，以免剥离损伤（图7.2.7.1-4）。借内膜与斑块的牵引向上继续剥离至肾动脉开口处，将内膜及斑块向外牵拉，自正常内膜处使之脱离拉出。如对侧肾动脉亦有硬化斑块堵塞者，以同法清除之。自上端切口处切断内膜，将斑块完整摘除。以肝素盐液冲洗动脉腔，开放肾动脉钳，以回血冲刷出腔内残渣。以尼龙线或丝线连续缝合主动脉前壁切口（图7.2.7.1-5）。如开放钳后仍有出血，则以褥式缝合加强之。有困难者，用Dacron片修补。
如腹主动脉的硬化斑块仅以肾动脉开口部为著者，腹主动脉可横行切开。在肾动脉的上、下方各钳夹腹主动脉，控制住肾动脉回血。先横切腹主动脉前壁，继之向肾动脉延伸切开，直达斑块堵塞处。然后将内膜、斑块自中层剥脱下来，分离出主动脉后壁的内膜，连同肾动脉的开口部及近端内膜一并剥除。清洗动脉腔。远、近端内膜的断缘以褥式缝线与中层、外膜缝合固定数针。经冲洗后检查无残渣时，连续缝合动脉壁切口，或用移植片修补之（图7.2.7.1-6）。
术中注意要点
剥脱硬化斑块与内膜时，宜轻轻以脑膜剥离器或蚊式小血管钳尖撬起。有时钙化块与中层的粘连较紧，勿损伤肌层撕破动脉壁。肾动脉近段的内膜斑块剥除后，须看到远端正常内膜，并证实管腔已畅通。术中勿需常规行肾动脉造影，以免延长肾血流中断时间或加重肾损害的可能性。管腔内应无残渣或游动的内膜瓣，否则术后易发生血栓。
术后处理
1.如硬化斑块累及双肾动脉口，一期手术所需要时间长，过久的肾血运断流，易使已受损害的肾实质损伤加重而并发急性肾功能衰竭，术后应给预防性措施。术后如发生肾功能衰竭或高血压急剧加重，则应行肾动脉造影，以鉴别肾动脉血栓形成或急性肾功能衰竭。
2.术后肝素化治疗及抗感染治疗继续进行。在术后1周内血压不一定降至正常，应给予降压药治疗，以血管扩张剂为宜。
动脉粥样硬化系一全身性病变，虽可行肾动脉内膜切除术改善肾血流灌注，降低高血压，但毕竟是对全身性疾病的局部治疗，复发率高，术后易并发栓塞及血栓形成。而且此项手术对一般外科医师而言，难度大、要求高。这一手术的主要困难是不大可能完全暴露出主动脉及肾动脉内的全部硬化斑块，目前已颇少施行。但如病变局限，则可显示出手术简单易行，疗效良好的优点。特别是通过腹主动脉腔可摘除多支肾动脉开口部的梗阻性硬化斑块，包括开口于腹主动脉的肾副动脉的狭窄，手术彻底时疗效也颇满意。
