肾静脉平面以下的下腔静脉损伤修补术
手术名称
肾静脉平面以下的下腔静脉损伤修补术
分类
ICD编码
39.3201
概述
肾静脉平面以下的下腔静脉损伤修补术用于下腔静脉损伤的手术治疗。 下腔静脉损伤虽然少见，却是病死率最高的静脉系统损伤。战时累及下腔静脉的火器伤，几乎都未及抢救而死亡；平时下腔静脉损伤，即使在运送和急救条件很好的大城市，也有约40%伤员在到达医院之前死去。能活着送到大医院或创伤中心的伤员，病死率也高达50%左右。在平时，常见的致伤原因依次为枪弹伤、刺伤和钝性伤（如交通事故）。创伤的部位，以肾静脉平面以下者居多，约占3/4，肝后段损伤约占1/4。
除了伤员运送效率、失血程度和复苏质量等因素外，下腔静脉损伤的预后与损伤部位和合并伤严重程度有很大关系。肾静脉平面以上的下腔静脉损伤处理困难，病死率在50%～60%以上，而下段损伤在30%左右。在合并伤中，对预后影响最大的是腹部其他血管伤，其次是腹腔脏器伤。致伤因素中，刺伤预后最好（病死率10%左右），枪弹伤其次（30%～40%），钝性伤最差（60%～70%）。
腹腔内大出血诊断不难，但确定为下腔静脉损伤很难。由于剖腹止血刻不容缓，也不宜在术前进行诸如血管造影等定位性检查，以免延误。剖腹后迅速清除腹腔内积血，查明出血原因。膈肌下阻断腹主动脉后仍有凶猛出血，提示下腔静脉系统损伤。关于处理原则，过去肾静脉平面以下的损伤常做下腔静脉结扎，但大多引起长时期下肢水肿；肾上段下腔静脉结扎病死率更是高达90%。目前结扎只用于肾下段损伤同时生命指征很不稳定、不能耐受修复性手术者。曾经有作者提出静脉修复后可发生血栓形成及肺动脉栓塞，不如结扎术安全。近年大量临床报道表明情况并非如此，倒是结扎后血栓形成机会可能更多。因此只要有可能，都应在止血的同时修复静脉，恢复血流。
适应症
肾静脉平面以下的下腔静脉损伤修补术适用于肾静脉平面以下的下腔静脉损伤。
术前准备
在强有力复苏的同时，胸腹部备皮上至胸骨切迹，下至大腿中段；全身应用抗生素预防感染；备血并准备好自家输血装置。
麻醉和体位
手术步骤
1.正中切口快速进腹。
2.迅速清除腹腔内积血，找到出血部位后先用手压法控制出血，然后打开升结肠外侧腹膜和肝结肠韧带，将右半结肠向内侧掀起，显露肾下下腔静脉（图1.17.10.1.1-2）。用两个卵圆钳各夹持一个纱布球分别压迫创口上下端下腔静脉以代替手压（图1.17.10.1.1-3）。
3.以无损伤血管镊提起创缘，用Satinsky钳夹持，即可撤去两个卵圆钳。
4.无损伤5-0单股不吸收线连续缝合创口（图1.17.10.1.1-4）。开放Satinsky钳。
5.静脉前后壁的贯通伤，需要更好的显露。损伤处上下两端可用血管阻断钳夹持以改善显露，但需十分小心，因静脉壁菲薄脆弱，容易撕裂。比较安全的方法是用细乳胶管环绕静脉后穿过一段橡胶管拉紧固定，阻断血流。修补方法有两种，一是结扎、切断1或2支腰静脉，游离下腔静脉后壁，将其翻转后直接缝合（图1.17.10.1.1-5）。二是当翻转缝合无法完成时，通过前壁裂口（必要时可适当扩大）先修补后壁，再修补前壁（图1.17.10.1.1-6）。
6.若静脉壁缺损过大（图1.17.10.1.1-7），单纯缝合会造成狭窄，增加血栓形成的机会。可用自体大隐静脉补片进行修复（图1.17.10.1.1-8）。也可利用颈内静脉或经剖开、拼接的大隐静脉行整段移植（图1.17.10.1.1-9）。
7.拼接静脉的方法有两种：①纵行拼接法（图1.17.10.1.1-10～1.17.10.1.1-12）；②螺旋形拼接法（spiral vein graft），以相应口径的橡皮管作临时衬垫（图1.17.10.1.1-13）。
8.关闭后腹膜，妥善覆盖修补过的下腔静脉。
术中注意要点
1.剖腹后如发现出血凶猛，又一时无法确定其来源也无法控制，可以暂时阻断腹主动脉，既能控制动脉系统出血，又能立即提高伤员血压，为抢救赢得时间。方法是用倒T形的主动脉压迫器或用卵圆钳夹持纱布球在膈肌裂孔处将腹主动脉紧压于脊柱上（图1.17.10.1.1-14）。清除积血，寻找并控制出血源。
2.临时控制出血后，应对腹腔进行大致探查以便及时发现其他重要脏器伤特别是大血管伤。若发现空腔脏器破裂，可用卵圆钳或肠钳将破裂处暂时夹闭，不使内容物继续流出污染腹腔。必要时进行局部初步清洗。基本原则是先处理血管伤，后处理脏器伤。最后仔细全面探查一遍以防遗漏，并进行彻底清洗。
3.尽可能采集不合并空腔脏器破裂者的腹腔积血，过滤后予以回输，既节省血源，又能避免大量输入库存血的不良后果。
4.术中不用全身抗凝。局部则可用肝素溶液（5000～10000U/100ml）冲洗。
5.血管修补处一般不放引流，视脏器伤情况决定是否放置腹腔引流。
术后处理
肾静脉平面以下的下腔静脉损伤修补术术后做如下处理：
1.继续全身应用广谱抗生素。
3.若血管修补处不得不放引流，引流物应在24～36h拔除。
并发症
直接并发症有修补处出血和血栓形成，后者导致下腔静脉阻塞甚或肺动脉栓塞。只要处理得当，发生率不高。更多见的并发症主要与应激或脏器伤有关，如ARDS、肺部感染、肾衰、腹腔脓肿、瘘等。
